Приложение. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Владивостока от 11 августа 2015 г. N 9002 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к административному регламенту администрации города
Владивостока предоставления администрацией города
Владивостока муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного значения
транспортных средств, осуществляющих перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"
(с изменениями от 12 мая, 11 августа 2014 г.)

       Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от______________ N____________

поступило в________________________

дата________________ N_____________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение специального разрешения на движение по

   автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего

       перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с					по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый			да			нет

     * Для российских владельцев транспортных средств.

Наименование**							Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)							(фамилия)

     ** В    графе указывается полное наименование  груза,       основные

характеристики,     марка, модель, описание индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).

Заместитель главы администрации - начальник

управления дорог и благоустройства

администрации города Владивостока                       Л.П. Вильчинский