Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу департамента социальной защиты населения Приморского края

Приложение N 4

к Административному регламенту

департамента социальной защиты населения

Приморского края предоставления государственной услуги

"Предоставление педагогическим работникам образовательных

учреждений, проживающим и работающим в сельских населенных

пунктах и поселках городского типа, а также поселках

городского типа и поселках, существовавших

в соответствии с административно-территориальным

делением по состоянию на 01 января 2004 года на территории

Приморского края, мер социальной поддержки по оплате

жилого помещения с отоплением и освещением в форме

денежной выплаты", утвержденному

приказом департамента социальной защиты населения Приморского края

от 24 мая 2010 года N 267

                         Форма заявления

                         Начальнику отдела социальной защиты населения по

                         ________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        зарегистрированного(-ой) по адресу:

                        _________________________________________________

                        телефон: домашний ______________ , рабочий ______

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

     Прошу предоставить мне (моей семье)1:

1)Субсидию на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги /-\ \-/	12) Государственную социальную помощь в связи: /-\ - со смертью_________________\-/ - с рождением ребенка /-\ \-/
2) Ежемесячное пособие на /-\ \-/ ребенка	- со стихийным бедствием (катастрофой) /-\ \-/ - с выездом на лечение /-\ \-/
3) Ежемесячное пособие на /-\ ребенка одинокой матери \-/	- с приобретен жизненно необходимых товаров /-\ \-/ - с приобретением лекарств по рецептам врача /-\ \-/
4) Ежемесяч родителей проходящих службу в Российской Армии /-\ \-/ 5) Ежемесячное пособие на ребенка разыскиваемых родителей /-\ \-/	13)Ежемесячную выплату специалистам бюджетной сферы /-\ \-/ 14) Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" /-\ \-/ 15) Компенсационную выплату по ОСАГО /-\ \-/
6) Ежемесячное пособие на детей военнослужащих погибших при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе /-\ \-/	16)Компенсационную выплату пострадавшим от радиационных аварий и катастроф единовременную /-\ ежемесячную /-\ \-/ \-/ 17)Компенсационную выплату при возникновении поствакцинальных осложнений единовременная /-\ ежемесячная /-\ \-/ \-/
7) Ежемесячную денежную выплату ветерану труда /-\ \-/ 8) Ежемесячную денежную выплату труженику тыла /-\ \-/	18) Компенсационную выплату жертвам политических репрессий: за нахождение в местах лишения свободы и принудительное лечения в психических лечебницах /-\ \-/ за незаконно конфискованное (изъятое) имущество /-\ \-/
9) Ежемесячную денежную выплату жертвам политических репрессий /-\ \-/	19) Компенсационную выплату членам семей погибших (умерших) военнослужащих /-\ \-/ 20) Единовременную выплату: инвалидам и членам семей
10)Доплату к пенсии за заслуги перед Отечеством и краем /-\ \-/	погибших участников боевых действий в ДРА и Чеченской Республике, локальных войнах /-\ пенсионерам /-\ \-/ \-/
11) Денежные выплаты на оплату услуг ЖКХ для	Прошу (назначить, пересчитать, отменить, прекратить, выдать, заменить, установить) (статус, льготу, выплату)2 ______________________________________

     1 - в квадрате против выбранного вида помощи поставить знак

     2 - необходимое подчеркнуть  и  указать  название    соответствующей

выплаты, льготы, статуса, документа

     О себе сообщаю следующие данные:

     Численность членов   домохозяйства   (чел.)______, в т. ч. дети   до

16 лет ____, в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по  другому

адресу_______.

     1. Заявляемый состав домохозяйства

N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), г. р.	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)	Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т. ч. учреждениях)

     2. Условия проживания:

     1. Общая площадь жилья ___________   Жилая площадь жилья ___________

Кол-во комнат

    2. Всего этажей _______ Этаж _____________

    3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

    4. Отопление: печное, централизованное ______________________________

    5. ГВС: нет, да _______________ 10. Газ сетевой: нет, да ____________

    6. ХВС: нет, да _________________ 11. Газ сжиженный: нет, да

    7. Водоотведение: нет, да _____ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

    8. Электроснабжение: ________________________________________________

    9. Дополнительная информация ________________________________________

Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п	Наименование предприятия - поставщика услуг	Вид услуги
1.
2.
3.
4.

     3. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности

N	Наименование имущества	Место нахождения (для недвижимости)	Вид собственности

     Согласен(а) с  тем,  что  мое    заявление   будет   рассмотрено   в

соответствии   с    действующим   порядком    назначения      и   выплаты

(предоставления), заявленных мною мер социальной поддержки.

     Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты (предоставления), а

также условиями приостановления заявленных мною мер социальной  поддержки

ознакомлен.

     Мне известно, что для  подтверждения   сведений,   необходимых   для

назначения мне (моей семье) заявленных   мер   социальной   поддержки   я

должен(а)  предоставить  соответствующие  документы   (копии документов),

предусмотренные порядком их назначения.

     Согласен(а) на посещение меня (моей  семьи)   специалистами   отдела

социальной защиты   населения  с  целью   проверки   фактического   места

жительства или пребывания меня (членов моей семьи), совместном проживании

и ведении совместного хозяйства.

     Обязуюсь своевременно, не позднее одного месяца, после   наступления

обстоятельств, влекущих изменение размера  начисленных  мне  (моей семье)

согласно данному заявлению мер социальной поддержки,  сообщить  о  них  в

отдел социальной защиты населения (изменение  состава   семьи,   доходов,

гражданства и т. п.)

     Обязуюсь в полном объеме возместить переполученную сумму выплаченных

(предоставленных) мне (моей семье) выплат в случае не предоставления мной

в установленный срок сведений о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

изменение их размера или отмены.

     Обязуюсь при изменении или закрытии  лицевого  счета,  указанного  в

настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отдел  социальной

защиты населения в трехдневный срок.

     Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению выплаты

     (_______________________________________________) прошу перечислять:

     1) через почтовое отделение N ______________________________________

     2) на лицевой счет N _______________________________________________

     в банке (указать банк) _____________________________________________

     Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению выплаты

     (_______________________________________________) прошу перечислять:

     3) через почтовое отделение N ______________________________________

     4) на лицевой счет N _______________________________________________

     в банке (указать банк) _____________________________________________

     К настоящему заявлению на ___ листах  прилагаю  копии  документов  в

количестве ______ шт.,  подлинники документов в   количестве ________ шт.

согласно прилагаемой описи на 1 л.

     Расписку-уведомление получил.

     Подпись заявителя __________________ Ф.И.О. "____"__________ 20__ г.

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия _______________ Имя _____________ Отчество _________________

     Адрес места жительства (пребывания) ________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность_______________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

     Заявление       зарегистрировано    в     журнале        регистрации

заявлений N _______ __________ 20__ г. ____-й лист из ____ листов

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гр. ______________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Справка о составе семьи
2	Копии паспортов членов семьи
3	Копии свидетельств о рождении детей
4	Копия свидетельства о регистрации по месту пребывания
5	Копия свидетельства о смерти
6	Копия свидетельства о разводе
7	Копия свидетельства о браке
8	Копии удостоверений (справок) о праве на льготы
9	Справки о доходах членов семьи
10	Справка об обучении на детей старше 16 лет
11	Справка из центра занятости о состоящих на учете
12	Копия страхового свидетельства
13	Копия трудовой книжки (1-я и последняя страница)
14	Копия трудового договора
15	Копия договора о праве собственности на недвижимость
16	Копия договора социального найма
17	Квитанции за последний месяц по оплате ЖКУ
18	Справка ф-25 из отдела ЗАГС (для матери-одиночки)
19	Справка ф-24 из отдела ЗАГС (о рождении)
20	Справка ф-33 из отдела ЗАГС (о смерти)
21	Справка из военкомата
22	Справка из органов внутренних дел
23	Копия пенсионного удостоверения
24	Копия документа об образовании
25	Копия сберегательной книжки
26	Объяснительная
27
28
29
30
31

     Документы для назначения заявленных   выплат  и  льгот в  количестве

"_______" штук

принял "___" _____________ 200_г.__________ _____________________________

             (подпись) (Ф.И.О. специалиста отделения приема)

     Наличие документов проверил __________ _____________________________

             (подпись) (Ф.И.О., должность работника отделения приема)

     Наличие документов проверил __________ _____________________________

             (подпись) (Ф.И.О. должность работника отделения назначений)

     За результатом решения о  назначении   заявленных   мер   социальной

поддержки гражданину необходимо обратиться "____" ___________ 200__года

     Дата следующей явки гражданина для назначения:

     субсидии на  оплату   жилого    помещения   и   коммунальных   услуг

"__" _______ 200__ г.

     пособия на ребенка " ______ " ____________________ 200 __ года