Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту исполнения

муниципальной услуги "Признание граждан

малоимущими в целях предоставления им жилых помещений

по договорам социального найма"

                       Форма утверждена постановлением

                       администрации Артемовского городского округа

                       от 20.05.2009 N 562-па

                       Главе Артемовского городского округа Новикову В.М.

                       от________________________________________________

                       __________________________________________________

                       Дата рождения_______________________место рождения

                       __________________________________________________

                       Паспорт: серия_____N_____________________кем выдан

                       __________________________________________________

                       адрес регистрации по месту жительства_____________

                       __________________________________________________

                       Телефон___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  признать  меня  (и  членов моей семьи) малоимущим (и) в целях

постановки   на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  предоставлении  жилых

помещений по договорам социального найма.

Сведения о составе семьи:

1._______________________________________________________________________

(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

2._______________________________________________________________________

(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

3._______________________________________________________________________

(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

4._______________________________________________________________________

(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

5._______________________________________________________________________

(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

        (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6._______________________________________________________________________

(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

7._______________________________________________________________________

(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                      СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

Сообщаю, что за один последний календарный год (с________________________

по_____________________________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода  моей  семьи  выплаченные  алименты

в сумме________________________руб.___________________________коп.

Удерживаемые по_________________________________________________________

               (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу

________________________________________________________________________

                  которого производятся удержания)

                   СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения:

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

2. Земельные участки:

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3. Транспортные средства:

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     Иных  доходов  и  другого  имущества  семья  не  имеет. Правильность

сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я    и    члены    моей   семьи  предупреждены  об  ответственности,

предусмотренной    законодательством,   за  предоставление  недостоверных

сведений. Даем согласие на проведение проверки предоставленных сведений.

     С  перечнем  видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при

отнесении  граждан  к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в

жилом помещении, ознакомлены.

Дата______________________Подпись заявителя______________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены

_________________________________________________________________________

                   (подпись специалиста администрации)

Ответственный исполнитель________________________________________________