Приложение 2. Подписной лист референдума

Приложение 2

к Закону Приморского края

от 5 января 2004 г. N 97-КЗ

Подписной лист референдума

 __________________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

 по вопросу (вопросам): ___________________________________________________

 __________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

 Подписной лист удостоверяю:

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства лица,

  собиравшего подписи, а также серия, номер, дата выдачи его паспорта или

  документа, заменяющего паспорт, и наименование или код органа, выдавшего

                   паспорт или заменяющий его документ)

 ______________ "____" ______________ 20__ г.

    (подпись)     (дата внесения подписи)

 Подписной лист удостоверяю:

 _______________________________    ______________"____"___________ 20__ г.

     (фамилия, имя, отчество           (подпись)   (дата внесения подписи)

  уполномоченного представителя

     инициативной группы по

     проведению референдума)