Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3

               Начальнику ОСЗН _____________________ м.р. (г.о.)

               Департамента социальной защиты населения Приморского края

               от_______________________________________________________

               _________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

               _________________________________________________________

                                   (адрес проживания)

               _________________________________________________________

                                  (телефоны для связи)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги

    Прошу  предоставить  государственную услугу по организации отдыха  и

оздоровления   детей,   находящихся   в   трудной   жизненной   ситуации

(бесплатную(ые) путевку (путевки)) моему(-им) ребенку (детям):

________________________________ _______________________________________

         (дата рождения)                     (Ф.И.О. полностью)

________________________________ _______________________________________

         (дата рождения)                     (Ф.И.О. полностью)

________________________________ _______________________________________

         (дата рождения)                     (Ф.И.О. полностью)

________________________________ _______________________________________

         (дата рождения)                     (Ф.И.О. полностью)

в оздоровительное учреждение (нужное подчеркнуть):

детский загородный оздоровительный лагерь;

профильный оздоровительный лагерь;

санаторный оздоровительный лагерь;

детский оздоровительный лагерь, созданный на базе учреждения социального

обслуживания населения.

Дополнительные сведения (желаемое время отдыха):

_______________смена, _____________месяц, продолжительность:______ дней.

При рассмотрении заявления прошу учесть трудную жизненную ситуацию:

________________________________________________________________________

  (можно указать статус семьи, обстоятельства, подтверждающие трудную

                           жизненную ситуацию)

________________________________________________________________________

К заявлению (если не состоит на учете) прилагаются следующие документы

(нужное подчеркнуть, выделить):

1. копия свидетельства о рождении ребенка;

2. справка о составе семьи;

3. справка о доходах;

4. при   наличии   инвалидности   у   ребенка   -   справка федерального

государственного учреждения главного бюро медико-социальной экспертизы;

5. другие  документы,  подтверждающие  трудную  жизненную  ситуацию  (по

желанию).

С порядком выдачи путевок ознакомлен.

Дата ____________________________ Подпись ______________________________

В случае отказа от путевки обязуюсь известить ОСЭН в  5-дневный  срок до

начала смены, а в случае  возвращения  ребенка  из  лагеря  досрочно, по

причине болезни - известить незамедлительно.

Дата ____________________________ Подпись ______________________________