Приложение N 2. Дополнение к генеральному разрешению

Приложение N 2

к регламенту предоставления

администрацией города Владивостока

услуги "Выдача генеральных разрешений

(дополнений к генеральному разрешению)

на осуществление приносящей доход деятельности

муниципальным учреждениям здравоохранения

города Владивостока"

                                                                  Форма 2

                                                              /---------\

                                                              |   КОДЫ  |

                                                              |---------|

 ДОПОЛНЕНИЕ N                                                 |         |

 К ГЕНЕРАЛЬНОМУ РАЗРЕШЕНИЮ N                                  | 0531736 |

                                                  Форма по КФД|         |

                                                              |---------|

                                                  Дата        |         |

                                                              |---------|

 на осуществление приносящей доход деятельности               |         |

                                                              |         |

  ..        "____"_____20____г.                               |         |

                                                  Дата        |         |

                                                              |---------|

 Наименование                                                 |         |

 главного                                                     |         |

 распорядителя                                                |         |

 бюджетных      _________________________________             |         |

 средств        _________________                 Глава по БК |         |

                                                              |---------|

                                                  по Перечню  |         |

                                                              |---------|

 Наименование                                                 |         |

 получателя                                                   |         |

 бюджетных                                                    |         |

 средств                                          по Перечню  |         |

               -----------------------------------            |---------|

 Новое                                                        |         |

 наименование                                                 |         |

 получателя                                                   |         |

 бюджетных                                                    |         |

 средств                                          ИНН         |         |

               -----------------------------------            |---------|

 Юридический                                                  |         |

 адрес                                            КПП         |         |

               -----------------------------------            \---------/

 Новый

 юридический

 адрес

               -----------------------------------

 Специальные

 указания

               -----------------------------------

     *Период действия дополнения к Генеральному разрешению ______________

        Сведения об изменении источников формирования и

  направлений использования средств от приносящей доход деятельности

N п/п	Наименование, дата, номер нормативного правового акта, Устава учреждения, гражданско- правового акта	Порядковый номер записи разрешения	Вносимые изменения		Новая редакция записи разрешения
			источники формирова- ния	направле- ние использо- вания	источники формирова- ния	направле- ния использо- вания
1	2	3	4	5	6	7

     **Руководитель

     (заместитель руководителя)  ____________     _______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

     М.П.

     **Главный бухгалтер

     (заместитель главного бухгалтера) ____________     _________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

     "______" _________ 20_____ г.

     *Указать период текущего финансового года,   в   течение    которого

действует выданное дополнение к Генеральному разрешению.

     **Подписи главного    распорядителя,    выдавшего    дополнение    к

Генеральному разрешению, согласно карточке образцов подписей  к   лицевым

счетам.