Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

к административному регламенту

        Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                        жилого помещения

     В администрацию городского округа ЗАТО Большой Камень

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

      от_________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

     ____________________________________________________________________

      помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

     ____________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

     ____________________________________________________________________

     либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                               их интересы)

     ____________________________________________________________________

     _____________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,    удостоверяющего  личность  (серия,  номер, кем и

когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона;    для представителя

физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма, адрес места нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного   представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:__________________________________

                                          (указывается полный адрес:

     ____________________________________________________________________

      субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

     ____________________________________________________________________

        улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

     ____________________________________жилого помещения, занимаемого на

      перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_________200_ г.

по "__"_______200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с____по________часов

в___________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие   на   переустройство   и  (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних   членов  семьи  нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___"_____________г. N_______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

     ____________________________________________________________________

    переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

     ________________________________________________________на___листах;

          подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект    (проектная    документация)    переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на_____листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на______листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на_____листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на    переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на______листах (при необходимости);

     6) иные документы:_____________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"__"__________200_ г.___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________200_ г.____________________________________________________

     (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________200_ г.____________________________________________________

(дата)  (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"__________200_ г.____________________________________________________

(дата)  (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *При  пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,   при    пользовании   жилым    помещением на праве

собственности - собственником (собственниками).

     ---------------------------------------

     (следующие    позиции    заполняются   должностным  лицом, принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме "__"___________________200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления_______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__"________________200_ г.

     N_______________

     Расписку получил "__"___________________200_ г.

     __________________________________

      (подпись заявителя)

     __________________________________

     (должность, Ф.И.О.)

     ________________________________________ _________

     должностного лица, принявшего заявление) (подпись)