Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 1

к регламенту предоставления

администрацией города Владивостока

услуги "Выдача, закрытие разрешения

на право сноса или нарушения

целостности плодородно-растительного

слоя на территории Владивостокского

городского округа"

                                                  Начальнику управления

                                                  охраны окружающей среды

                                                  и природопользования

                                                  администрации города

                                                  Владивостока

_________________________________________,

Наименование организации/ Ф.И.О. ИП

полностью

__________________________________________

                Адрес

__________________________________________

            Телефон/факс

__________________________________________

                 ОГРН                                     Ф.И.О.

__________________________________________   ____________________________

                ИНН/КПП

__________________________________________

/-----------------------\ /--------------\

|       |       |       | |              |

\-----------------------/ \--------------/

 число    месяц    год       исх. номер

                                 Заявление

     Прошу Вас выдать разрешение на право сноса или нарушения целостности

плодородно-растительного слоя по адресу: ________________________________

в связи проведением работ по ____________________________________________

     Ответственное лицо                __________________________________

                                               Ф.И.О., телефон

Восстановление благоустройства и озеленения гарантируем.

     Приложения:*(в  соответствии с пунктом 2.6 регламента предоставления

администрацией  города  Владивостока  услуги "Выдача, закрытие разрешения

на  право  сноса  или нарушения целостности плодородно-растительного слоя

на территории Владивостокского городского округа")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________________________

      (Руководитель - должность, ФИО)                   подпись

                М.П.

     Исполнитель:

     Ф.И.О.

     Тел.

     *Копии  документов  должны  быть  заверены  на каждом листе подписью

руководителя и оттиском печати предприятия/организации/ИП).