Приложение N 3. Заявление на получение субсидии

Приложение N 3

к регламенту предоставления

администрацией города Владивостока

услуги "Предоставление финансовой

поддержки организациям, образующим

инфраструктуру поддержки субъектов

малого и среднего предпринимательства

города Владивостока"

                                                               Форма N 3

                                           В управление экономики и

                                           развития предпринимательства

                                           администрации г. Владивостока

                                           _____________________________

                                                      (от кого)

                  Заявление на получение субсидии

    Прошу  предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с

возмещением  части  затрат,  связанных  с  проведением  на безвозмездной

основе конференций, форумов, обучающих консультаций,  семинаров, круглых

столов по вопросам развития предпринимательства в городе Владивостоке.

    1. Сведения об организации инфраструктуры

    Полное наименование  организации  в  соответствии  с  учредительными

документами ____________________________________________________________

    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) ________________

    Дата государственной регистрации: "___" _______________________ года

    2. Адрес организации инфраструктуры (индекс, улица, N дома, телефон,

факс, эл. адрес) юридический: __________________________________________

________________________________________________________________________

    фактическое местонахождение ________________________________________

________________________________________________________________________

    3. Сведения о руководителе и лицах, уполномоченных заключать договоры

Ф.И.О. руководителя (полностью)_________________________________________

    Должность _______________________

    4. Банковские реквизиты для перечисления субсидии

р/с _______________________________ в банке ____________________________

________________________________________________________________________

к/с ______________________________ БИК _________________________________

5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):	Доля доходов в выручке, %

    6. Размер субсидии к возмещению, в рублях __________________________

    С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

    Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель организации /_______________________/______________________

                                 Ф.И.О.                   подпись

Дата________________                                             М.П.