Приложение

Приложение

к приказу департамента социальной защиты

населения Приморского края

от 16.06.2011 N 277

Приложение N 2

к Административному регламенту

департамента социальной защиты

населения Приморского края по

предоставлению государственной услуги

по предоставлению социальной выплаты

на приобретение жилья семье,

в которой родилось одновременно трое

и более детей, утвержденному приказом

департамента социальной защиты

населения Приморского края

от 06 сентября 2010 года N 424

                            Начальнику отдела социальной защиты населения

                            по___________________________________________

                            от___________________________________________

                            зарегистрированного(-ой) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон: домашний ________, рабочий__________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N_____________

     Прошу    предоставить    мне  (моей  семье)  социальную  выплату  на

приобретение  жилья  семье,  в которой родилось одновременно трое и более

детей

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Дата рождения	Адрес места жительства

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии   с  действующим  порядком  предоставления,  указанной  мною

социальной выплаты на приобретение жилья.

     Подтверждаю,   что  с  порядком  предоставления  социальной  выплаты

ознакомлен(а).

     К  настоящему  заявлению  на__листах  прилагаю  копии  документов  в

количестве_____шт.,  подлинники  документов  в количестве ___шт. согласно

прилагаемой описи на 1л.

     Подпись заявителя_____________ Ф.И.О. "____"_________________20 __г.

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия___________________Имя_____________________Отчество__________

     Адрес места жительства (пребывания)_________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность_______________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Документы  для назначения социальной выплаты на приобретение жилья в

количестве "____________" штук

     принял "___"______20__г.      _____________________________________1

             (подпись)             (Ф.И.О. специалиста отделения приема)

     Наличие документов проверил2  ______________________________________

             (подпись)             (Ф.И.О., должность работника отделения

                                                  приема)

     Наличие документов проверил3  ______________________________________

             (подпись)             (Ф.И.О., должность работника отделения

                                                  приема)

     Заявление   зарегистрировано    в    журнале   регистрации заявлений

N°_______  _________ 20___г.4

     1  - заполняется специалистом отдела социальной защиты населения при

приеме заявления

     2  - заполняется специалистом отдела социальной защиты населения при

приеме заявления

     3  - заполдяется специалистом отдела социальной защиты населения при

приеме заявления

     4  - заполняется специалистом отдела социальной защиты населения при

приеме заявления