Приложение. Подписной лист

Приложение

к Порядку присвоения наименований

улицам, площадям и иным территориям

проживания граждан в городском округе

ЗАТО Большой Камень,

установления нумерации домов

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

группы граждан, выдвинувшей инициативу о________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Представитель группы граждан____________________________________________

                                    (Ф.И.О., адрес, N телефона,)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (в 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительс- тва	Подпись и дата ее внесения	Согласен (-на) на предоставление неограниченному кругу лиц бессрочного доступа к указанным мною персональным данным
		*

Подписной лист заверяю:

Представитель группы граждан            ________________________________

                                                    (подпись)

                                        ________________________________

                                                      (дата)