Приложение

Приложение

к приказу департамента социальной

защиты населения Приморского края

"Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление денежной выплаты на оплату

жилых помещений и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан,

проживающим на территории Приморского края"

                                      Начальнику отдела социальной защиты

                                      населения по_______________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      телефон: домашний ________________,

                                      рабочий _________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

     Прошу ___________________________________________1 предоставить  мне

     денежную  выплату  по  оплате  ЖКХ  по  имеющемуся  у меня льготному

статусу2

     ____________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующие данные:

     Численность членов  домохозяйства (чел.) ________, в  т.ч.  дети  до

16 лет _____, в т.ч. пребывающие в учреждениях или проживающие по другому

адресу _______.

     1. Заявляемый состав домохозяйства:

N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р.	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)	Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т. ч. учреждениях)

     2. Условия проживания:

     1. Общая площадь жилья ___________ Жилая площадь жилья _____________

Кол-во комнат

     2. Всего этажей _______ Этаж _____________

     3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

     4. Отопление: печное, централизованное _____________________________

     5. ГВС: нет, да ___________________________

     6. ХВС: нет, да ________________________

     7. Водоотведение: нет, да _________________

     8. Электроснабжение: _______________________________________________

     9. Дополнительная информация _______________________________________

     10. Газ сетевой: нет, да __________

     11. Газ сжиженный: нет, да

     12. Уголь: нет, да

     13. Дрова: нет, да

     Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п	Наименование предприятия - поставщика услуг	Вид услуги
1.
2.
3.
4.

     Согласен (а) с  тем,  что  мое   заявление   будет   рассмотрено   в

соответствии    с     действующим    порядком    назначения   и   выплаты

(предоставления), заявленных мною мер социальной поддержки.

     Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты (предоставления), а

также  условиями приостановления заявленных мною мер социальной поддержки

ознакомлен.

     Мне  известно,  что  для  подтверждения  сведений,  необходимых  для

назначения   мне  (моей семье)  заявленных  мер  социальной  поддержки  я

должен (а) предоставить  соответствующие  документы   (копии документов),

предусмотренные порядком их назначения.

     Согласен (а)  на  посещение  меня  (моей семьи) специалистами отдела

социальной   защиты   населения   с  целью  проверки  фактического  места

жительства или пребывания меня (членов моей семьи), совместном проживании

и ведении совместного хозяйства.

     Обязуюсь  своевременно,  не позднее одного месяца, после наступления

обстоятельств, влекущих изменение размера  начисленных  мне  (моей семье)

согласно данному  заявлению  мер  социальной  поддержки, сообщить о них в

отдел    социальной   защиты    населения   (изменение   состава   семьи,

гражданства и т. п.)

     Обязуюсь в полном объеме возместить переполученную сумму выплаченных

(предоставленных) мне (моей семье) выплат в случае не предоставления мной

в  установленный  срок  сведений  о  наступлении  обстоятельств, влекущих

изменение их размера или отмены.

     Обязуюсь  при  изменении или  закрытии лицевого  счета, указанного в

настоящем  заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отдел социальной

защиты населения в трёхдневный срок.

     Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению выплаты (_________

__________________________) прошу перечислять:

     1) через почтовое отделение N ______________________________________

     2) на лицевой счет N _______________________________________________

     в банке (указать банк) _____________________________________________

     К настоящему заявлению на _____ листах  прилагаю  копии документов в

количестве ________ шт.,  подлинники  документов  в  количестве _____ шт.

согласно прилагаемой описи на 1 л.

     Расписку-уведомление получил.

     Подпись заявителя _____________     Ф.И.О. " ________ " ____________

____________ 201__ г.

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество ______________

     Адрес места жительства (пребывания) ________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

__________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

____________________

     Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N _______

__________ 20__ г. ____-й лист из ____ листов

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гр. ______________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта
2	Копия удостоверений (справок) о праве на льготы
3	Объяснительная
4
5
6
7
8

     Документы  для  назначения  заявленных  выплат и  льгот в количестве

" _________ " штук

     принял "___" __________ 200_г.

                                __________  _____________________________

                                  (подпись)     (Ф.И.О. специалиста

                                                 отделения приема)

     Наличие документов проверил  __________  ___________________________

                                   (подпись)     (Ф.И.О., должность

                                              работника отделения приема)

     Наличие документов проверил  _________  ____________________________

                                  (подпись) (Ф.И.О., должность работника

                                                 отделения назначения)

     За  результатом  решения  о  назначении  заявленных  мер  социальной

поддержки гражданину необходимо обратиться "____" _______ 200_ года

     1 Указать  одно  из  действий  (назначить (при первичном обращении),

прекратить (в связи с изменением места  жительства,  гражданства и т.п.),

пересчитать  (в  связи  с  изменение  перечня жилищно-коммунальных услуг,

состава семьи и.т.п.)

     2 Указать  имеющийся  льготный  статус  (инвалид,   инвалид   войны,

участник Великой Отечественной войны, ветеран  боевых  действий,  ветеран

труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.)