Приложение N 3. Заявление о назначении доплаты к трудовой пенсии

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата доплаты к трудовой

пенсии лицам, имеющим особые заслуги

перед Отечеством и Приморским краем,

являющимся гражданами Российской Федерации

и постоянно проживающим на территории Приморского края"

Форма

                         Начальнику отдела социальной защиты населения по

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                         зарегистрированного(-ой) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон: домашний _________ , рабочий __________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  доплату  к  трудовой  пенсии,

которая  выплачивается  лицам,  имеющим особые заслуги перед Отечеством и

Приморским краем, являющимся  гражданами Российской Федерации и постоянно

проживающим на территории Приморского края (далее - ежемесячная доплата к

трудовой пенсии).

     Согласен(а)  с  тем,  что  мое   заявление   будет   рассмотрено   в

соответствии  с  действующим  порядком  назначения  и выплаты ежемесячную

доплату к трудовой пенсии.

     Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты ежемесячная доплата

к трудовой пенсии, а также условиями приостановления ознакомлен.

     Обязуюсь своевременно  извещать  отдел социальной защиты населения о

наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  порядок  выплаты   ежемесячной

доплаты к трудовой пенсии.

     Обязуюсь  в  полном   объеме  возместить  сумму  излишне выплаченной

(предоставленной) мне ежемесячной доплаты  к  трудовой пенсии в случае не

предоставления  мной  в  установленный   срок  сведений   о   наступлении

обстоятельств, влекущих приостановление или отмену выплаты.

     Назначенную мне по данному заявлению ежемесячную доплату  к трудовой

пенсии прошу перечислять:

_______________________________________________________________________ 1

     К  настоящему  заявлению  на ___ листах  прилагаю копии документов в

количестве  ______ шт.,  подлинники  документов   в   количестве ____ шт.

согласно прилагаемой описи на 1 л.

     Подпись заявителя _____________ Ф.И.О. " ____ " ____________ 20__ г.

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество ___________________

     Адрес места жительства (пребывания) ________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Документы  для  назначения  ежемесячную  доплату к трудовой пенсии в

количестве "___" штук принял

"___" _______ 20__г.    _________ _______________________________________

                        (подпись)  (Ф.И.О. специалиста отделения приема)2

Наличие документов проверил 3 ________  _________________________________

                             (подпись)   (Ф.И.О., должность работника

                                              отделения приема)

Наличие документов проверил 4 ________  _________________________________

                             (подпись)   (Ф.И.О., должность работника

                                              отделения приема)

     Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N _______

_____________ 20__ г. 5

     1 - указать  номер  почтового  отделения или наименование кредитного

учреждения и номер лицевого счета

     2 - заполняется  специалистом отдела социальной защиты населения при

приеме заявления

     3 - заполняется специалистом  отдела социальной защиты населения при

приеме заявления

     4 - заполняется специалистом  отдела социальной защиты населения при

приеме заявления

     5 - заполняется специалистом  отдела социальной защиты населения при

приеме заявления