Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата доплаты к трудовой

пенсии лицам, имеющим особые заслуги

перед Отечеством и Приморским краем,

являющимся гражданами Российской Федерации

и постоянно проживающим на территории Приморского края"

Форма

                         Начальнику отдела социальной защиты населения по

                         ________________________________________________

                         от ___________________________________________ ,

                         зарегистрированного (-ой) по адресу: ___________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон: домашний ___________ , рабочий ________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

     Прошу предоставить мне (моей семье)1:

1) Субсидию на оплату за жилое помещение и коммунальные /-\ услуги | | \-/	12) Государственную социальную помощь в связи: /-\ - со смертью ___________________ | | /-\ \-/ - с рождением ребенка | | \-/
2) Ежемесячное пособие на ребенка	- со стихийным бедствием /-\ (катастрофой) | | \-/ /-\ - с выездом на лечение | | \-/
3) Ежемесячное пособие на /-\ ребенка одинокой матери | | \-/	- с приобретением жизненно необходимых /-\ товаров | | \-/ - с приобретением лекарств по рецептам /-\ врача | | \-/
4) Ежемесячное пособие на ребенка родителей, проходящих /-\ службу в Российской Армии | | \-/ 5) Ежемесячное пособие на ребенка разыскиваемых /-\ родителей | | \-/	13 Ежемесячную выплату специалистам /-\ бюджетной сферы | | \-/ 14) Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным /-\ знаком "Почетный донор России" | | \-/ /-\ 15) Компенсационную выплату по ОСАГО| | \-/ 16) Компенсационную выплату пострадавшим от
6) Ежемесячное пособие на детей военнослужащих, погибших при исполнении служебных обязанностей на Северном /-\ Кавказе | | \-/	радиационных аварий и катастроф /-\ единовременную | | /-\\-/ ежемесячную | | \-/
7) Ежемесячную денежную выплату /-\ ветерану труда | | \-/ 8) Ежемесячную денежную выплату /-\ труженику тыла | | \-/	17) Компенсационную выплату при возникновении поствакцинальных осложнений /-\ единовременная | | /-\\-/ ежемесячная | | \-/
9) Ежемесячную денежную выплату жертвам политических /-\ репрессий | | \-/	18) Компенсационную выплату жертвам политических репрессий: за нахождение в местах лишения свободы и принудительное лечения в /-\ психиатрических лечебницах | | \-/ за незаконно конфискованное (изъятое) /-\ имущество | | \-/
10) Доплату к пенсии за заслуги /-\ перед Отечеством и краем | | \-/	19) Компенсационную выплату членам семей погибших (умерших) /-\ военнослужащих | | \-/ 20) Единовременную выплату: инвалидам и членам семей погибших участников боевых действий в ДРА и Чеченской Республике, локальных /-\ войнах | | \-/ /-\ пенсионерам | | \-/
11) Денежные выплаты на оплату услуг ЖКХ для ________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________	Прошу (назначить, пересчитать, отменить, прекратить, выдать, заменить, установить) (статус, льготу, выплату)2 ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

     1 - в квадрате против выбранного вида помощи поставить знак - V

     2 - необходимое  подчеркнуть  и  указать  название   соответствующей

выплаты, льготы, статуса, документа

     О себе сообщаю следующие данные:

     Численность  членов  домохозяйства  (чел.) ______, в т.ч. дети до 16

лет ____,  в  т.ч.  пребывающие  в учреждениях или проживающие по другому

адресу _______.

     1. Заявляемый состав домохозяйства

N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р.	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)	Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т.ч. учреждениях)

     2. Условия проживания:

     1. Общая площадь жилья ____ Жилая площадь жилья ___ Кол-во комнат __

     2. Всего этажей _______ Этаж _____________

     3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

     4. Отопление: печное, централизованное _____________________________

     5. ГВС: нет, да ______________ 10. Газ сетевой: нет, да ________

     6. ХВС: нет, да ______________ 11. Газ сжиженный: нет, да

     7. Водоотведение: нет, да ____ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

     8. Электроснабжение: _______________________________________________

     9. Дополнительная информация _______________________________________

     Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п	Наименование предприятия - поставщика услуг	Вид услуги
1.
2.
3.
4.

     3. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности

N	Наименование имущества	Место нахождения (для недвижимости)	Вид собственности

     Согласен(а)  с  тем,   что  мое  заявление   будет   рассмотрено   в

соответствии   с    действующим    порядком    назначения    и    выплаты

(предоставления), заявленных мною мер социальной поддержки.

     Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты (предоставления), а

также  условиями приостановления заявленных мною мер социальной поддержки

ознакомлен.

     Мне   известно,  что  для  подтверждения  сведений,  необходимых для

назначения   мне  (моей  семье)  заявленных  мер  социальной  поддержки я

должен(а)  предоставить  соответствующие  документы  (копии  документов),

предусмотренные порядком их назначения.

     Согласен(а)  на  посещение  меня  (моей  семьи) специалистами отдела

социальной  защиты  населения  с  целью   проверки   фактического   места

жительства или пребывания меня (членов моей семьи), совместном проживании

и ведении совместного хозяйства.

     Обязуюсь своевременно, не позднее одного месяца,  после  наступления

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера начисленных мне (моей семье)

согласно  данному  заявлению мер  социальной поддержки,  сообщить о них в

отдел  социальной  защиты  населения  (изменение  состава семьи, доходов,

гражданства и т. п.)

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  сумму  излишне  выплаченных

(предоставленных) мне (моей семье) выплат в случае не предоставления мной

в установленный  срок  сведений  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение их размера или отмены.

     Обязуюсь при изменении  или  закрытии  лицевого  счета, указанного в

настоящем  заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отдел социальной

защиты населения в трехдневный срок.

     Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению выплаты

     (_____________________________________________)  прошу  перечислять:

     1) через почтовое о