Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата доплаты к трудовой

пенсии лицам, имеющим особые заслуги

перед Отечеством и Приморским краем,

являющимся гражданами Российской Федерации

и постоянно проживающим на территории Приморского края"

Форма

                         Начальнику отдела социальной защиты населения по

                         ________________________________________________

                         от ___________________________________________ ,

                         зарегистрированного (-ой) по адресу: ___________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон: домашний ___________ , рабочий ________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

     Прошу предоставить мне (моей семье)1:

1) Субсидию на оплату за жилое помещение и коммунальные /-\ услуги | | \-/	12) Государственную социальную помощь в связи: /-\ - со смертью ___________________ | | /-\ \-/ - с рождением ребенка | | \-/
2) Ежемесячное пособие на ребенка	- со стихийным бедствием /-\ (катастрофой) | | \-/ /-\ - с выездом на лечение | | \-/
3) Ежемесячное пособие на /-\ ребенка одинокой матери | | \-/	- с приобретением жизненно необходимых /-\ товаров | | \-/ - с приобретением лекарств по рецептам /-\ врача | | \-/
4) Ежемесячное пособие на ребенка родителей, проходящих /-\ службу в Российской Армии | | \-/ 5) Ежемесячное пособие на ребенка разыскиваемых /-\ родителей | | \-/	13 Ежемесячную выплату специалистам /-\ бюджетной сферы | | \-/ 14) Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным /-\ знаком "Почетный донор России" | | \-/ /-\ 15) Компенсационную выплату по ОСАГО| | \-/ 16) Компенсационную выплату пострадавшим от
6) Ежемесячное пособие на детей военнослужащих, погибших при исполнении служебных обязанностей на Северном /-\ Кавказе | | \-/	радиационных аварий и катастроф /-\ единовременную | | /-\\-/ ежемесячную | | \-/
7) Ежемесячную денежную выплату /-\ ветерану труда | | \-/ 8) Ежемесячную денежную выплату /-\ труженику тыла | | \-/	17) Компенсационную выплату при возникновении поствакцинальных осложнений /-\ единовременная | | /-\\-/ ежемесячная | | \-/
9) Ежемесячную денежную выплату жертвам политических /-\ репрессий | | \-/	18) Компенсационную выплату жертвам политических репрессий: за нахождение в местах лишения свободы и принудительное лечения в /-\ психиатрических лечебницах | | \-/ за незаконно конфискованное (изъятое) /-\ имущество | | \-/
10) Доплату к пенсии за заслуги /-\ перед Отечеством и краем | | \-/	19) Компенсационную выплату членам семей погибших (умерших) /-\ военнослужащих | | \-/ 20) Единовременную выплату: инвалидам и членам семей погибших участников боевых действий в ДРА и Чеченской Республике, локальных /-\ войнах | | \-/ /-\ пенсионерам | | \-/
11) Денежные выплаты на оплату услуг ЖКХ для ________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________	Прошу (назначить, пересчитать, отменить, прекратить, выдать, заменить, установить) (статус, льготу, выплату)2 ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

     1 - в квадрате против выбранного вида помощи поставить знак - V

     2 - необходимое  подчеркнуть  и  указать  название   соответствующей

выплаты, льготы, статуса, документа

     О себе сообщаю следующие данные:

     Численность  членов  домохозяйства  (чел.) ______, в т.ч. дети до 16

лет ____,  в  т.ч.  пребывающие  в учреждениях или проживающие по другому

адресу _______.

     1. Заявляемый состав домохозяйства

N п\п	Фамилия, имя, отчество (полностью), г.р.	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы)	Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в т.ч. учреждениях)

     2. Условия проживания:

     1. Общая площадь жилья ____ Жилая площадь жилья ___ Кол-во комнат __

     2. Всего этажей _______ Этаж _____________

     3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный

     4. Отопление: печное, централизованное _____________________________

     5. ГВС: нет, да ______________ 10. Газ сетевой: нет, да ________

     6. ХВС: нет, да ______________ 11. Газ сжиженный: нет, да

     7. Водоотведение: нет, да ____ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да

     8. Электроснабжение: _______________________________________________

     9. Дополнительная информация _______________________________________

     Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ

N п/п	Наименование предприятия - поставщика услуг	Вид услуги
1.
2.
3.
4.

     3. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности

N	Наименование имущества	Место нахождения (для недвижимости)	Вид собственности

     Согласен(а)  с  тем,   что  мое  заявление   будет   рассмотрено   в

соответствии   с    действующим    порядком    назначения    и    выплаты

(предоставления), заявленных мною мер социальной поддержки.

     Подтверждаю, что с порядком назначения и выплаты (предоставления), а

также  условиями приостановления заявленных мною мер социальной поддержки

ознакомлен.

     Мне   известно,  что  для  подтверждения  сведений,  необходимых для

назначения   мне  (моей  семье)  заявленных  мер  социальной  поддержки я

должен(а)  предоставить  соответствующие  документы  (копии  документов),

предусмотренные порядком их назначения.

     Согласен(а)  на  посещение  меня  (моей  семьи) специалистами отдела

социальной  защиты  населения  с  целью   проверки   фактического   места

жительства или пребывания меня (членов моей семьи), совместном проживании

и ведении совместного хозяйства.

     Обязуюсь своевременно, не позднее одного месяца,  после  наступления

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера начисленных мне (моей семье)

согласно  данному  заявлению мер  социальной поддержки,  сообщить о них в

отдел  социальной  защиты  населения  (изменение  состава семьи, доходов,

гражданства и т. п.)

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  сумму  излишне  выплаченных

(предоставленных) мне (моей семье) выплат в случае не предоставления мной

в установленный  срок  сведений  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение их размера или отмены.

     Обязуюсь при изменении  или  закрытии  лицевого  счета, указанного в

настоящем  заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отдел социальной

защиты населения в трехдневный срок.

     Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению выплаты

     (_____________________________________________)  прошу  перечислять:

     1) через почтовое отделение N ______________________________________

     2) на лицевой счет N _______________________________________________

     в банке (указать банк) _____________________________________________

     Назначенные мне (моей семье) по данному заявлению выплаты

     (_____________________________________________)  прошу  перечислять:

     3) через почтовое отделение N ______________________________________

     4) на лицевой счет N _______________________________________________

     в банке (указать банк) _____________________________________________

     К настоящему  заявлению  на ___ листах  прилагаю  копии документов в

количестве ______ шт.,  подлинники   документов   в   количестве ____ шт.

согласно прилагаемой описи на 1 л.

     Расписку-уведомление получил.

     Подпись заявителя _________ Ф.И.О. " ______ " ______________ 20__ г.

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия _________________ Имя _____________ Отчество _______________

     Адрес места жительства (пребывания) ________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

     ____________________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

     Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N _______

__________ 20__ г.

                                               ____-й лист из ____ листов

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

     гр. ________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Справка о составе семьи
2	Копии паспортов членов семьи
3	Копии свидетельств о рождении детей
4	Копия свидетельства о регистрации по месту пребывания
5	Копия свидетельства о смерти
6	Копия свидетельства о разводе
7	Копия свидетельства о браке
8	Копии удостоверений (справок) о праве на льготы
9	Справки о доходах членов семьи
10	Справка об обучении на детей старше 16 лет
11	Справка из центра занятости о состоящих на учете
12	Копия страхового свидетельства
13	Копия трудовой книжки (1-я и последняя страница)
14	Копия трудового договора
15	Копия договора о праве собственности на недвижимость
16	Копия договора социального найма
17	Квитанции за последний месяц по оплате ЖКУ
18	Справка ф-25 из отдела ЗАГС (для матери-одиночки)
19	Справка ф-24 из отдела ЗАГС (о рождении)
20	Справка ф-33 из отдела ЗАГС (о смерти)
21	Справка из военкомата
22	Справка из органов внутренних дел
23	Копия пенсионного удостоверения
24	Копия документа об образовании
25	Копия сберегательной книжки
26	Объяснительная
27
28
29
30
31

     Документы  для  назначения  заявленных  выплат и льгот  в количестве

" _________ " штук

     принял "___" ________ 20 _г. ________ ______________________________

                                 (подпись) (Ф.И.О. специалиста отделения

                                                          приема)

     Наличие документов проверил  ________ ______________________________

                                  (подпись) (Ф.И.О., должность работника

                                                   отделения приема)

     Наличие документов проверил  ________ ______________________________

                                  (подпись) (Ф.И.О. должность работника

                                                отделения назначений)

     За  результатом  решения  о  назначении  заявленных  мер  социальной

поддержки гражданину необходимо обратиться

"____" ___________ 20 _ года

     Дата следующей явки гражданина для назначения:

     субсидии   на    оплату   жилого   помещения  и  коммунальных  услуг

" _______ " _________ 20 __ г.

     пособия на ребенка " ______ " ____________________ 20 __ года

     Форма   разработана   департаментом   социальной   защиты  населения

Приморского края.