Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению главы

города Владивостока

от 1 июня 2011 г. N 1235

Форма N 1

                                           В управление экономики и

                                           развития предпринимательства

                                           администрации г. Владивостока

                                           (уполномоченный орган)

                                           _____________________________

                                                     (от кого)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных  с

________________________________________________________________________

                        (указать вид субсидии)

    1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства

    Полное  наименование  организации  в  соответствии  с учредительными

документами_____________________________________________________________

    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя______________________________

________________________________________________________________________

    2. Адрес субъекта малого или среднего  предпринимательства  (индекс,

улица, N дома, телефон, факс, эл. адрес) юридический:___________________

________________________________________________________________________

    фактическое местонахождение_________________________________________

    3. Сведения   о   руководителе   и  лицах,  уполномоченных заключать

кредитные и другие договоры

    Ф.И.О. руководителя (полностью)_____________________________________

    Должность___________________________________________________________

    4. Банковские реквизиты для перечисления субсидии

р/с_____________________________ в банке _______________________________

к/с_____________________________ БИК ___________________________________

5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):	Доля доходов в выручке, %

    6. Информация о кредитном договоре

    Номер и дата кредитного договора____________________________________

    Сумма по кредитному договору с указанием направлений расходования___

________________________________________________________________________

    Срок договора (кредита)_____________________________________________

    Процентная ставка по кредиту/ставка возмещения______________________

    7. Размер субсидии к возмещению, в рублях___________________________

    С   условиями   предоставления   субсидии   ознакомлен  и  согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель субъекта малого или

среднего предпринимательства       /____________________________________

Индивидуальный предприниматель                  Ф.И.О. подпись

Дата ____________________                     М.П.