Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2

к регламенту "Социальная поддержка малоимущих граждан"

                                 АКТ

              обследования материально-бытовых условий

                    от _________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

       Фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные

_________________________________________________________________________

                         адрес, телефон

Основание обследования __________________________________________________

Суть заявления __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Получение м/п ранее (сумма, вид натуральной помощи, дата выдачи) ________

_________________________________________________________________________

Члены семьи, зарегистрированные и совместно проживающие с заявителем

согласно форме - 17: муж (жена) _________________________________________

Дети: ___________________________________________________________________

Другие родственники: ____________________________________________________

Виды и размеры доходов всех членов семьи, в том числе: __________________

заявителя _______________________________________________________________

мужа (жены) _____________________________________________________________

детей ___________________________________________________________________

других родственников ____________________________________________________

Итого СДД _______________________________________________________________

Наличие льгот: Заявитель ________________________________________________

муж (жена) ______________________________________________________________

дети ____________________________________________________________________

другие родственники: ____________________________________________________

Жилищно-бытовые условия   (жилье приватизировано или нет,  если да, то на

кого; кто прописан, кто фактически проживает по данному адресу) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие дачного участка _________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста, проводившего обследование __________________________

                                                   расшифровка подписи

Согласовано:

Начальник отдела ________________________________________________________

                                  расшифровка подписи

_________________________________________________________________________