Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2

к регламенту "Социальная поддержка семей,

имеющих детей (в том числе многодетных

семей, одиноких родителей)"

                               АКТ

             обследования материально-бытовых условий

                   от _________________ 20___ г.

________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные

________________________________________________________________________

                       адрес, телефон

Основание обследования _________________________________________________

Суть заявления _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Получение м/п ранее (сумма, вид натуральной помощи, дата выдачи) _______

________________________________________________________________________

Члены семьи,  зарегистрированные  и  совместно  проживающие с заявителем

согласно форме-17: муж (жена) __________________________________________

Дети: __________________________________________________________________

Другие родственники: ___________________________________________________

Виды и размеры доходов всех членов семьи, в том числе: _________________

заявителя ______________________________________________________________

мужа (жены) ____________________________________________________________

детей __________________________________________________________________

других родственников ___________________________________________________

Итого СДД ______________________________________________________________

Наличие льгот: Заявитель _______________________________________________

муж (жена) _____________________________________________________________

дети ___________________________________________________________________

другие родственники: ___________________________________________________

Жилищно-бытовые  условия  (жилье приватизировано или нет, если да, то на

кого; кто прописан, кто фактически проживает по данному адресу) ________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Наличие дачного участка ________________________________________________

Дополнительные сведения: _______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подпись специалиста, проводившего обследование _________________________

                                                  расшифровка подписи

Согласовано:

Начальник отдела _______________________________________________________

                                                  расшифровка подписи