Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению администрации

городского округа ЗАТО город Фокино

от 27.09.2011 г. N 1144-па

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления муниципальной

услуги "Выдача разрешений на установку рекламных

конструкций на территории городского округа, аннулирование

таких разрешений, выдача предписаний о демонтаже

самовольно установленных вновь рекламных конструкций"

                                    Главе администрации городского округа

                                    ЗАТО город Фокино

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешений на установку рекламных конструкций

От ______________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

                  форма, сведения о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

    для физических лиц - Ф.И.О., адрес и паспортные данные гражданина)

____________________________________________________ (далее - заявитель).

Адрес заявителя(ей): ____________________________________________________

                                (местонахождение юридического лица;

_________________________________________________________________________

                 место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) ____________________________________________

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                          (вид конструкции)

на стене здания, сооружения, стационарный или выносной, отдельно стоящий

                  (необходимое подчеркнуть)

Размеры информационного поля: ________________ Количество сторон: _______

Наличие и вид подсветки: ________________________________________________

Адрес размещения: _______________________________________________________

Предполагаемый срок (период) размещения: ________________________________

Предполагаемая к размещению информация: _________________________________

Приложения:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полные реквизиты, юридический и почтовый адреса и телефон)

"__" _____________ 201___ г.                          Подпись