Приложение N 3. Заявление

Форма

Приложение N 3

к Порядку предоставления в 2011-2015 годах субсидий

субъектам малого и среднего предпринимательства

Дальнегорского городского округа производящим и реализующим

товары (работы, услуги), предназначенные для внутреннего

рынка Российской Федерации и (или) экспорта

                                            В отдел экономики и поддержки

                                                      предпринимательства

                                                   (уполномоченный орган)

                                             ____________________________

                                                      (от кого)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение части затрат субъектов

малого    и    среднего    предпринимательства,    связанных   с  началом

предпринимательской деятельности, с выплатами по передаче прав на

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) Код причины постановки на учет (КПП) Основной государственный номер (ОГРН)
Дата государственной регистрации: "_____" ________________ _______года
2. Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства:
юридический: город улица N дома , N кв.	фактический: город улица N дома , N кв.
3. Банковские реквизиты:
4. Сведения о руководителе:
Должность Ф.И.О. (полностью) тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
6. Состав учредителей:
Ф.И.О. учредителя		Доля в уставном капитале (%)
7. Количество постоянных работников (на дату подачи заявления):
8. Количество планируемых к созданию рабочих мест:
9. Среднемесячная заработная плата на 1 работника:
10. Применяемая система налогообложения:
11. Наименование бизнес-проекта:

     Размер  выручки  от  реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

за  предшествующий  календарный  год,  или  за  период,  прошедший со дня

государственной  регистрации  юридического  лица (если начинающий субъект

малого  предпринимательства  зарегистрирован  в текущем календарном году)

составил: руб.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                              (наименование субъекта малого и среднего

                                         предпринимательства)

     не  осуществляю  производство  и  реализацию  подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

            Достоверность представленной информации гарантирую.

            Не возражаю против выборочной проверки информации.

Руководитель организации/       _____________________ __________________

Индивидуальный предприниматель         подпись               Ф.И.О.

Дата

М.П.