Приложение N 2. Заявление

Форма

Приложение N 2

к Порядку предоставления в 2011-2015 годах субсидий

субъектам малого и среднего предпринимательства

Дальнегорского городского округа производящим и реализующим

товары (работы, услуги), предназначенные для внутреннего

рынка Российской Федерации и (или) экспорта

                                            В отдел экономики и поддержки

                                                      предпринимательства

                                                   (уполномоченный орган)

                                             ____________________________

                                                      (от кого)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с:

/--\

|  | технологическим присоединением к электрическим сетям;

\--/

/--\

|  | участием в выставочно-ярмарочных мероприятиях;

\--/

/--\

|  | оплатой услуг по выполнению обязательных требований;

\--/

/--\

|  | оплатой консультационных услуг;

\--/

/--\

|  |  оплатой рекламных услуг;

\--/

/--\

|  |  оплатой  услуг  связанных  с  арендой  муниципального  имущества  и

\--/ земельных участков;

/--\

|  | с уплатой процентов по лизинговым договорам;

\--/

/--\

|  | оплатой первого взноса при заключении договора лизинга оборудования.

\--/

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) Код причины постановки на учет (КПП) Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Дата государственной регистрации:
2. Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства
юридический:		фактический:
город улица N дома, N кв.		город улица N дома, N кв.
3. Банковские реквизиты:
4. Сведения о руководителе:
Должность Ф.И.О. (полностью) тел.: эл. адрес:
5. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля выручки отдельного вида деятельности в общей выручке (%)
6. Информация о договоре
Номер и дата договора
Сумма по договору с указанием направлений расходования
Срок договора
7. Размер субсидии к возмещению (в рублях / иностранной валюте)
8. Информация о запрашиваемой субсидии
Ставка рефинансирования ЦБ РФ, действовавшая на дату заключения кредитного договора
Курс рубля к иностранной валюте, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату осуществления затрат (заключения кредитного договора)

         С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

         Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель организации/        _________________ _______________

Индивидуальный предприниматель        подпись            Ф.И.О.

Дата

М.П.