Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат

Приложение N 2

к Порядку предоставления субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства городского округа ЗАТО Большой Камень,

производящим и реализующим товары (работы, услуги),

предназначенные для внутреннего рынка Российской Федерации

и (или) экспорта, утвержденному постановлением администрации

городского округа ЗАТО Большой Камень

от 03.11.2011 года N 1773

Форма

             В отдел потребительского рынка товаров и услуг администрации

             городского округа ЗАТО Большой Камень (уполномоченный орган)

             __________________________________________________ (от кого)

                               Заявление

     Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с:

/\*

\/  уплатой лизинговых платежей  по договорам финансовой аренды (лизинга)

заключенным не ранее 01 января 2005 года на срок не более пяти лет;

/\

\/ производством инновационных товаров (работ, услуг)  и (или) внедрением

технологических инноваций;

/\

\/ проведением на предприятиях энергетических обследований;

/\

\/ работ   в  области  энергосбережения    и   повышения   энергетической

эффективности в рамках энергосервисных договоров (контрактов);

/\

\/ программ    по   реализации   энергосбережения,     включая    затраты

на  приобретение  и  внедрение  инновационных  технологий,   оборудования

и материалов,  технологического присоединения  к объектам электросетевого

хозяйства   и  к источникам электроснабжения энергопринимающих устройств,

максимальная  мощность   которых составляет   до   500 кВт   включительно

(с учетом  ранее присоединенной   в данной точке присоединения мощности),

а    также   объектов   инфраструктуры    поддержки    субъектов   малого

предпринимательства и сельхозпроизводителей.

_______________________

*В символе нужное отметить знаком "V"

1. Сведения о субъекте малого предпринимательства:

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Код причины постановки на учет (КПП)

Дата государственной регистрации: " " года

2. Адрес субъекта малого предпринимательства
почтовый:	места нахождения:
город _____________________________________ улица _____________________________________ N дома ____, N кв. ____	город ___________________ улица ___________________ N дома ____, N кв. ____
3. Банковские реквизиты:
р/с ________________________ в банке __________________________________ к/с ________________________ БИК ______________________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность _________________ Ф.И.О. (полностью) ________________________ _____________________________________________________________________ тел.: эл. адрес:

5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)		Доля доходов в выручке (%)
6. Информация о договоре
Номер и дата договора
Сумма по договору с указанием направлений расходования
Срок договора (кредита)
Процентная ставка по кредиту/ставка возмещения
7. Размер субсидии к возмещению (в рублях/иностранной валюте)
8. Информация о запрашиваемой субсидии
Ставка рефинансирования Центрального банка РФ, действовавшая на дату заключения кредитного договора
Курс рубля к иностранной валюте, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату осуществления затрат (заключения кредитного договора)
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов
---------------------------+-------------------------------------------

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель субъекта               ____________ _______________

малого предпринимательства            подпись         Ф.И.О.

        Дата М.П.