Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат

Приложение N 3

к Порядку предоставления субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства городского округа ЗАТО Большой Камень,

производящим и реализующим товары (работы, услуги),

предназначенные для внутреннего рынка Российской Федерации

и (или) экспорта, утвержденному постановлением администрации

городского округа ЗАТО Большой Камень

от 03.11.2011 года N 1773

Форма

             В отдел потребительского рынка товаров и услуг администрации

             городского округа ЗАТО Большой Камень (уполномоченный орган)

             __________________________________________________ (от кого)

                               Заявление

     Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с:

/\*

\/  регистрацией юридического лица или индивидуального предпринимателя;

/\

\/ началом предпринимательской деятельности;

/\

\/ выплатами по передаче прав на франшизу (паушальный взнос).

_________________________

*В символе нужное отметить знаком "V"

1. Сведения о субъекте малого предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Код причины постановки на учет (КПП)
Дата государственной регистрации: "__" _____________ ____ года
2. Адрес субъекта малого предпринимательства
почтовый:		места нахождения:
город _____________________________________ улица _____________________________________ N дома ____, N кв. ____		город ___________________ улица ___________________ N дома ____, N кв. ____
3. Банковские реквизиты:
р/с ________________________ в банке __________________________________ к/с ________________________ БИК ______________________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность _________________ Ф.И.О. (полностью) ________________________ _____________________________________________________________________ тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
6. Состав учредителей:
Ф.И.О. учредителя	Доля в уставном капитале (%)
7. Количество постоянных работников (на дату подачи заявления):
8. Наименование бизнес-проекта:
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов: -----------------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________

          (наименование субъекта малого предпринимательства)

     не осуществляет  производство   и реализацию  подакцизных   товаров,

а также  добычу   и   реализацию   полезных  ископаемых,   за исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не является    кредитной   организацией,   страховой    организацией

(за исключением потребительских кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным  пенсионным фондом,  профессиональным участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не является в порядке, установленном  законодательством   Российской

Федерации  о валютном  регулировании  и  валютном контроле,  нерезидентом

Российской    Федерации,   за   исключением   случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

     Достоверность   представленной  информации  гарантирую.  Не возражаю

против выборочной проверки информации.

Руководитель субъекта             ______________ ___________________

малого предпринимательства           подпись            Ф.И.О.