Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту департамента

социальной защиты населения Приморского края

по предоставлению государственной услуги

"Организация отдыха и оздоровления детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации"

                        Начальнику отдела социальной защиты

                        населения по ________________________ м.р. (г.о.)

                        департамента социальной защиты населения

                        Приморского края

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И. О. заявителя)

                        _________________________________________________

                                      (адрес проживания)

                        _________________________________________________

                                     (телефоны для связи)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу  предоставить   государственную  услугу   "Организация  отдыха

и  оздоровления  детей,   находящихся    в  трудной  жизненной  ситуации"

и направить моего (-их) ребенка (детей):

__________________________________________________________ ______________

    (дата рождения)                  (Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________________ ______________

    (дата рождения)                  (Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________________ ______________

    (дата рождения)                  (Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________________ ______________

    (дата рождения)                  (Ф.И.О. полностью)

в оздоровительное учреждение (нужное подчеркнуть):

детское загородное стационарное оздоровительное учреждение;

профильный  лагерь   на  базе загородного  стационарного оздоровительного

учреждения;

санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия;

детский оздоровительный лагерь, созданный  на базе учреждения социального

обслуживания населения.

Дополнительные сведения (при желании)

________________________________________________________________________.

При рассмотрении заявления прошу учесть следующее:

_________________________________________________________________________

(указать статус семьи, категорию ребенка, обстоятельства, подтверждающие

                     трудную жизненную ситуацию)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагается:

справка  для  получения путевки  (форма N 070/у-04,  в случае направления

ребенка в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия).

     С порядком выдачи путевок ознакомлен.

Дата _______________________________ Подпись ____________________________

     В случае отказа от путевки обязуюсь известить отдел в 5-дневный срок

до  начала  смены,  а в случае возвращения ребенка  из  лагеря  досрочно,

по причине болезни - известить незамедлительно.

Дата _______________________________ Подпись ____________________________