Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                                     Главе Артемовского городского округа

                                     Новикову В.М.

                                     (руководителю органа местного

                                      самоуправления)

                                     от__________________________________

                                     (Ф.И.О.)

                                     проживающего(ей) по адресу:_________

                                     ____________________________________

                                     (паспорт: серия, номер, кем и когда

                                                   выдан)

                                     ____________________________________

                                       (телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   принять  меня на учет  граждан, в качестве нуждающихся

в жилых    помещениях,   предоставляемых по договорам  социального найма,

в связи с _______________________________________________________________

           (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность

            общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

_________________________________________________________________________

   учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным

          для жилых помещений требованиям; проживание в жилом

_________________________________________________________________________

   помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется

        гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)

Состав моей семьи________человек:

1. Заявитель_____________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а)_____________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

6. ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

"___"________20___ г.

Подпись заявителя_______________________________________

                                    (ФИО)