Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Выдача договоров

социального найма жилого помещения"

                                            Главе Артемовского городского

                                            округа

                                            Новикову В.М.

                                            от гражданина (ки)

                                            ____________________________,

                                                        (Ф.И.О)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить со мной договор социального найма жилого помещения

Квартира____________ комнатная, общая площадь_______ кв. м, жилая площадь

      (кол-во комнат)

__________кв. м,

коммунальные услуги (нужное подчеркнуть): электроснабжение, водоснабжение

холодное/горячее   (центральное/колонка),   водоотведение   (канализация/

отсутствует), теплоснабжение (центральное/котельная/печное), вывоз тверд.

отходов (не начисляется)

В квартире проживаю на основании_________________________________________

                                (указать документ, на основании которого

                                      вселялись в жилое помещение)

Состав семьи:________человек (а) (указать степень родства):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"___"____________ 20__г.        _____________/___________________________

        (Дата)                    (Подпись)            (Ф.И.О.)