Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Администрации Приморского края

от 29 марта 2012 года N 74-па

"Приложение N 10

к Порядку предоставления субсидий субъектам малого и

среднего предпринимательства, производящим и реализующим

товары (работы, услуги), предназначенные для внутреннего рынка

Российской Федерации и (или) экспорта Приморского края, утвержденному

постановлением Администрации Приморского края

от 24 сентября 2010 года N 328-па

Форма

                                ОТЧЕТ

        о целевом использовании гранта за ___ квартал 20__ года

_________________________________________________________________________

наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

ИНН ____________________________________ КПП ____________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Адрес места нахождения: _________________________________________________

1. Размер предоставленного гранта:

Дата поступления	Платежное поручение		Сумма, руб.
	N	дата
1	2	3	4

2. Фактические   затраты  до  получения  гранта  (указанные  в расчете на

получение гранта):

N п/п	Назначение платежа	Сумма, руб.
1	2	3
Итого фактические расходы

3. Оплачено за счет гранта (нарастающим итогом):

N п/п	Назначение платежа	Сумма, руб.
1	2	3
Итого фактические расходы

4. Остаток средств гранта (пункт 1 х 100/85) - графа 3 пункта 2 - графа 5

пункта 3:

ВСЕГО: ___________ руб. _________________________________________________

                                                         (сумма прописью)

Дата составления _________________________ 20___ г.

Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Не возражаю против выборочной проверки информации.

Руководитель субъекта

малого или среднего предпринимательства _______________________ _________

                                       (должность руководителя, (подпись)

                                        Ф.И.О.)

Главный бухгалтер субъекта малого или

среднего предпринимательства            _______________________ _________

                                                 (Ф.И.О.)       (подпись)

М.П.

     Форма       разработана     департаментом   экономики,     поддержки

предпринимательства,    развития    конкуренции,  инвестиций  и  контроля

подготовки к саммиту АТЭС Приморского края