Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку оказания финансовой поддержки

субъектам малого и среднего предпринимательства

и организациям Артемовского городского округа,

образующим инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства

Артемовского городского округа

Форма

                                    В управление потребительского рынка и

                                    предпринимательства администрации

                                    Артемовского городского округа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Ф. И. О. индивидуального предпринимателя _____________________________ ______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________ Дата государственной регистрации: "_____" _______________ года
2. Адрес субъекта
юридический:		фактический:
город _________________________ улица _________________________ N дома ________, N к.__________		город _______________________________ улица _______________________________ N дома __________, N к. ____________
3. Банковские реквизиты
р/с ___________________________ в банке ______________________________ к/с ___________________________ БИК __________________________________
4. Сведения о руководителе и лицах, уполномоченных заключать кредитные договоры
Должность _____________________ Ф.И.О. (полностью)____________________ ______________________________________________________________________ тел.: __________, моб. тел.: _____________ эл. адрес _________________ Должность _____________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________ ______________________________________________________________________ тел.: __________, моб. тел.: _____________ эл. адрес: ________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля доходов в выручке (%)
_______________________________________________________			_____________
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель организации         ________________________ _______________

Индивидуальный предприниматель           Ф.И.О.                подпись

Дата

М.П.