Приложение

Форма

                                                         Анкета получателя поддержки

                         I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства

                                                      - получателе поддержки

______________________________________________________    _____________________

      (полное наименование субъекта малого или                (дата оказания

            среднего предпринимательства)                       поддержки)

______________________________________________________    _____________________

               (ИНН получателя поддержки)                      (отчетный год)

______________________________________________________    _____________________

        (система налогообложения получателя                  (сумма оказанной

                   поддержки)                              поддержки, тыс. руб.)

                                                         ______________________

                                                              (основной вид

                                                          деятельности по ОКВЭД)

                                             II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/гос- корпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в городе Владивостоке на 2009-2012 годы" (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1.

Министерство экономического развития Российской Федерации

Гранты на создание малой инновацион- ной компании

Субси- дия дейст- вующим иннова- ционным компа- ниям

Грант начина- ющему малому предп- риятию

Микрофи- нансовый займ

Поручитель- ство гарантийно- го фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ори- ентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэф- фективно- сти

Размещение в Бизнес-инку- баторе или Технопарке*, кв.м.

2.

Министерство здравоохране- ния и социального развития Российской Федерации

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

3.

Министерство сельского хозяйства Российской Федерации

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приоб- ретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (ту- ризм)

на срок до 5 лет (на приобре- тение машин и других уст- ройств, утверж- денных Министе- рством сельско- го хозяйст- ва Российс- кой Федера- ции

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4.

Министерство образования и науки Российской Федерации

Программа "СТАРТ"

Програ- мма "УМНИК"

Програ- мма "Энер- госбе- режени- е"

Програм- ма "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практиче- скому примене- нию разрабо- ток, выполняе- мых в научно- образова- тельных центрах

Выпол- нение НИОКР малыми инно- вацио- нными компа- ниями в рамках между- народ- ных прог- рамм ЕС

5.

Государствен- ная корпорация "Банк развития и внешнеэкономи- ческой деятельности"

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторин- говые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

                          III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего

                                          предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ________ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____года (год оказания поддержки)	на 1 января_____- года (первый год после окончания поддержки)	на 1 января_____года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

                  IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего

                                        предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ________ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____года (год оказания поддержки)	на 1 января_____го- да (первый год после окончания поддержки)	на 1 января_____- года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.	в том числе: на изобретение	ед.
2.2.	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3.	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации __________________ ________________ __________________________

                             (должность)     (подпись)          (расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

М.П.

_______________________________________________________________________________________________________________

                        ___________________________________________________________ "