Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Владивостока от 23 июля 2012 г. N 2685 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

регламенту предоставления администрацией

города Владивостока услуги

"Перевод жилого помещения в нежилое и нежилого в жилое"

(с изменениями от 23 июля 2012 г.)

                                 В отдел по работе с жилым фондом

                        Управления по учету и распределению жилой площади

                                 Администрации города Владивостока

                            (наименование органа местного самоуправления

                                    муниципального образования)

                              Заявление

    о переводе__________________помещения в________________помещение

            (жилого, нежилого)           (жилое, нежилое)

     от__________________________________________________________________

             ФИО собственниа#(ов), и (или) уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего

личность (серия, N, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.

     Для        юридических       лиц     указываются:      наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер   телефона,

ФИО уполномоченного представлять интересы юридического лица, с  указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти  правомочия  и  прилагаемого  к

заявлению.

Для уполномоченного лица: ФИО,  реквизиты    документа    удостоверяющего

личность(серия, N, кем и когда выдан),  место   жительства,   N телефона,

доверенность - кем и когда выдана, регистрационный N, срок действия.

     Прошу выдать решение о переводе_______________помещения в___________

                                  (жилого, нежилого)     (жилое, нежилое)

помещение и согласовать переустройство и (или)  перепланировку  помещения

принадлежащего, на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу:_______________________________________________.

     Обязуюсь:

     1. Произвести необходимые мероприятия по  переустройству   и   (или)

перепланировке _______________ помещения   согласно   подготовленному   и

             (жилого, нежилого)

оформленному в установленном порядке проекту   переустройства   и   (или)

перепланировке переводимого помещения.

     2. Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____"__________

________200_г. по "____"_______________________200_г.

     3. Режим производства ремонтно-строительных работ с________до_______

___в________________дни.

     Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц отдела по работе с жилым фондом УУРЖ  для  проверки

хода работ, составления актов освидетельствования скрытых работ, проверки

жалоб о нарушении режима производства работ и пр.

     4. Осуществить работы в установленные    сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Правоустанавливающие документы___________________________________

                    вид, реквизиты (с отметкой: подлинник или нотариально

_________________________________________________________________________

заверена копия)

_____________________________на переводимое помещение, на_________листах;

     2. План переводимого помещения с  его   техническим   описанием   (в

случае, если переводимое помещение является жилым,  технический   паспорт

такого помещения) на ______________листах;

     3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое   помещение,

на________________листах;

     4. Подготовленный и оформленный  в  установленном   порядке   проект

переустройства   и   (или)    перепланирови#   переводимого     помещения

на________________листах;

     5. Иные документы___________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________на________________листах.

     Подписи лиц, подавшего заявление:

     "__"__________200_г. _______________________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     Документы представлены на приеме            "___"____________ 20__г.

     Входящий номер регистрации заявления        ________________________

     Выдана расписка в получении документов      "__"_______ 20__г. N____

     Расписку получил                            "___"____________ 20__г.

                                                 ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     ____________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)  (подпись)