Приложение 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 3 июля 2014 г. N 2337-па в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту предоставления муниципальной

услуги "Прием документов, необходимых для согласования перевода

жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое, а также

выдача соответствующих решений о переводе или об отказе в переводе"

(с изменениями от 3 июля 2014 г.)

                                             В администрацию Артемовского

                                                        городского округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о переводе _____________________ помещения

                              (жилого, нежилого)

                      в ____________________ помещение

                          (жилое, нежилое)

от ______________________________________________________________________

          Ф.И.О. собственника(ов), и (или) уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Для    физических    лиц   указываются:  ФИО,  реквизиты  документа,

удостоверяющего    личность    (серия,  N,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

ФИО  уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     Для  уполномоченного  лица: ФИО, реквизиты документа удостоверяющего

личность  (серия,  N,  кем  и когда выдан), место жительства, N телефона,

доверенность - кем и когда выдана, регистрационный N, срок действия.

     Прошу выдать решение о переводе ________________________ помещения в

                                         (жилого, нежилого)

__________________________ помещение и согласовать переустройство и (или)

    (жилое, нежилое)

перепланировку помещения принадлежащего, на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     Обязуюсь:

     1. Произвести  необходимые  мероприятия  по  переустройству  и (или)

перепланировке _____________________ помещения согласно подготовленному и

                 (жилого, нежилого)

оформленному  в  установленном  порядке  проекту  переустройства  и (или)

перепланировке переводимого помещения.

     2. Срок производства ремонтно-строительных работ:

с "____" _________________ 20__ г. по "____" ____________________ 20__ г.

     3. Режим производства ремонтно-строительных работ: с ____ до _______

в _________________ дни.

     Обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ  должностных  лиц  отдела  по работе с жилым

фондом    УУРЖ    для    проверки    хода    работ,    составления  актов

освидетельствования  скрытых  работ,  проверки  жалоб  о нарушении режима

производства работ и пр.

     4.   Осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Правоустанавливающие документы __________________________________

                                         вид, реквизиты (с отметкой:

_________________________________________________________________________

             подлинник или нотариально заверена копия)

_________________________ на переводимое помещение, на __________ листах;

     2.  План  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием (в

случае,  если  переводимое  помещение является жилым, технический паспорт

такого помещения) на _______________ листах;

     3.  Поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на _________________ листах;

     4.  Подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке проект

переустройства    и    (или)  перепланировки  переводимого  помещения  на

_________________ листах;

5. Иные документы _______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ на _____________ листах.

     Подписи лиц, подавшего заявление:

"____" ______________ 20____ г. _________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя, расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме           "___" ___________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления       __________________________

Выдана расписка в получении документов      "__" _____ 20__ г. N _____

Расписку получил                           "___" ___________ 20___ г.

__________________________

(подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)  (подпись)