Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Большой Камень Приморского края от 18 февраля 2015 г. N 211 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к регламенту предоставления администрацией городского округа
Большой Камень муниципальной услуги "Прием заявлений
и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"
(с изменениями от 31 января 2013 г., 18 февраля 2015 г.)

         Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                            жилого помещения

                        В администрацию городского округа Большой Камень

                             Заявление

    о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от_______________________________________________________________________

      (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                         интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  местонахождения,  номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:__________________________________

                                          (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

      улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник (и) жилого помещения:___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить_____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________жилого помещения, занимаемого на

    перепланировку - нужное указать)

основании________________________________________________________________

          (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

________________________________________________________________________,

                         указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_________200_ г.

по "__"________200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с___по_______часов  в

______________________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

     (проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

     совместно   проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя

жилого

     помещения по договору социального найма от "___"___________ ______г.

     N______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     * Подписи ставятся в присутствии должностного лица,     принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном     виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

__________________________________________________на____листах;

  подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на_____листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на______листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на_____листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на______листах (при необходимости);

     6) иные документы:__________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

     "_"_______200 г. ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "_"_______200 г. ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "_"_______200 г. ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "_"_______200 г. ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     -------------------------

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "__"__________________200_г.

     Входящий номер регистрации заявления______________________________

     Выдана расписка в получении документов "__"__________________200_г.

     N_______________

     Расписку получил "__"__________________200_г.

     ______________________

      (подпись заявителя)

     _________________________________________

              (должность, Ф.И.О.

     _________________________________________________  ____________

          должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)