Приложение 3 Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 3

к административному регламенту "Выдача разрешений на установку

рекламных конструкций и аннулирование таких разрешений"

                                     Главе Артемовского городского округа

                                                            В.М. Новикову

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                  (полное наименование

                                                        заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции ______________

_________________________________________________________________________

    (щит отдельно стоящий, конструкция на фасаде здания, на сооружении,

                 штендер, транспарант-перетяжка и т.д.)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер рекламно-информационного поля: ________________ х ______________ м

                                          (высота)           (ширина)

Количество полей: ________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

Реквизиты заявителя: ____________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон, факс: __________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя (Ф.И.О., должность): _________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, телефон представителя заявителя: _____________________

_________________________________________________________________________

Приложение (наличие приложенных документов проверяется и отмечается

специалистом Управления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С требованиями законодательства о рекламе ознакомлен.

"____" ____________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя

_______________ _______________/_____________________________/.

  (должность)      (подпись)       (расшифровка подписи)