Приложение 3

Приложение 3

                                                               Утверждено

                                              распоряжением администрации

                                           Артемовского городского округа

                                                   от 04.07.2012 N 332-ра

                               /-----------\

                               |           |

                               |   Герб    |

                               |           |

                               \-----------/

     АДМИНИСТРАЦИЯ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА ПРИМОРСКОГО КРАЯ

     Отдел государственного жилищного надзора  администрации Артемовского

городского   округа 692760,   Приморский край,  г. Артем, ул. Кирова, 42,

кабинет N 205, телефон/факс: 8(42337)3-92-93

                                        В _______________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                        от ______________________________

                                                (наименование органа

                                              государственного контроля

                                       (надзора), муниципального контроля

                                        с указанием юридического адреса)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

  муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

 выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

  номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

     осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

            при осуществлении государственного контроля (надзора)

                        и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "____" ____________________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "____" ____________________ 20____ года.

     (указывается в случае, если основанием проведения  проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

  при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                             контроля")

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

      органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

       контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

  содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой

                              проверки)

________________________________ _________ ______________________________

(наименование должностного лица) (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                    (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________