Приложение 1. Анкета кандидата на соискание премии администрации Уссурийского городского округа за особые достижения в области образования, науки, культуры, спорта и общественной деятельности в 2012 году

Приложение 1

к Положению о присуждении и порядке выплаты премии администрации

Уссурийского городского округа за особые достижения в области

образования, науки, культуры, спорта и общественной

деятельности в 2012 году

                                    АНКЕТА

          кандидата на соискание премии администрации Уссурийского

          городского округа за особые достижения в области образования,

                   науки, культуры, спорта и общественной

                             деятельности в 2012 году

          Номинация _________________________________________  /--------\

Фамилия _____________________________________________________  |        |

Имя _________________________________________________________  |  Фото  |

Отчество ____________________________________________________  |        |

Дата, место рождения ________________________________________  |  4 х 5 |

_____________________________________________________________  |        |

Паспортные данные ___________________________________________  \--------/

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Прописка/фактический адрес проживания____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место учебы/работы ______________________________________________________

                                   (должность)

_________________________________________________________________________

Контактные координаты для связи__________________________________________

                                        (телефоны, e-mail)

_________________________________________________________________________

Выдвигающая организация__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность __________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Личная подпись кандидата

                                           "______"_______________2012 г.