Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации городского округа ЗАТО город Фокино

от 10.05.2012 N 666-па

Приложение N 1

к Административному регламенту Отдела по управлению

муниципальным имуществом городского округа ЗАТО горд Фокино

по предоставлению муниципальной услуги "Перевод жилого помещения

в нежилое и нежилого в жилое"

          Отдел по управлению муниципальным имуществом

                  городского округа ЗАТО город Фокино

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПЕРЕВОДЕ_____________________ПОМЕЩЕНИЯ

                         (жилого, нежилого)

                     В_______________ ПОМЕЩЕНИЕ

                         (жилое, нежилое)

от_______________________________________________________________________

      Ф.И.О. собственника(ов), и (или) уполномоченного им лица

Примечание:

Для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего

личность (серия, N, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.

Для юридических лиц указываются: наименование,    организационно-правовая

форма, адрес места нахождения,    номер   телефона, ФИО   уполномоченного

представлять интересы  юридического    лица,   с   указанием   реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Для уполномоченного лица: ФИО,    реквизиты   документа   удостоверяющего

личность (серия, N, кем и когда выдан), место    жительства,  N телефона,

доверенность - кем и когда выдана, регистрационный N, срок действия.

Прошу выдать решение о переводе ________ помещения в ___________помещение

                           (жилого, нежилого)      (жилое, нежилое)

и согласовать     переустройство   и   (или)   перепланировку   помещения

принадлежащего, на основании_____________________________________________

расположенного по адресу:________________________________________________

Обязуюсь:

1. Произвести необходимые    мероприятия    по   переустройству и   (или)

перепланировке __________________________________________________________

                                       (жилого, нежилого)

помещения согласно подготовленному и оформленному в установленном порядке

проекту переустройства и (или) перепланировке переводимого помещения.

2. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____________20___

по "__"_____20__

3. Режим производства ремонтно-строительных работ с___ до______в______дни

Обеспечить свободный доступ к месту   проведения    ремонтно-строительных

работ должностных лиц отдела по работе с жилым фондом УУРЖ для   проверки

хода работ, составления актов освидетельствования скрытых работ, проверки

жалоб о нарушении режима производства работ и пр.

4. Осуществить    работы   в     установленные   сроки и с    соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы__________________________вид, реквизиты

(с отметкой: подлинник или нотариально заверена копия)___________________

____________________________на переводимое помещение, на__________листах.

2. План переводимого помещения с его техническим описанием     (в случае,

если переводимое помещение является жилым, технический   паспорт   такого

помещения) на_______________листах.

3. Поэтажный план дома, в котором   находится    переводимое   помещение,

на_______________листах.

4. Подготовленный и   оформленный   в   установленном    порядке   проект

переустройства и    (или)    перепланировки    переводимого     помещения

на_______________листах.

5. Иные документы________________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавшего заявление:

"_____"________20______         _________________________________________

        (дата)                      (расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме                  "_____"________20______

Входящий номер регистрации заявления              "_____"________20______

Выдана расписка в получении документов  __________________

Расписку получил                                  "_____"________20______

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)