Приложение 2. Форма. Заявление о зачислении в образовательные учреждения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 1 декабря 2016 г. N 1124-па в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту предоставления муниципальной

услуги "Зачисление в муниципальную образовательную организацию"

(с изменениями от 9 декабря 2015 г., 1 июня, 1 декабря 2016 г.)

Форма заявления

                               В муниципальное образовательное учреждение

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                         (наименование учреждения)

                               от гр. ___________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               проживающей (его) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Тел.: ____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка (меня*)

_________________________________________________, ______________________

        (фамилия имя отчество ребенка)              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

                       (место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства ребенка)

в ______ класс в порядке перевода**.

Окончил ________ классов.

Ранее обучался:

_________________________________________________________________________

(указывается наименование образовательной организации, ее местонахождение

                  или территориальная принадлежность)

Изучал (а) ___________________ язык***.

К заявлению прилагаются следующие документы (перечислить):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     "_____" ___________ ____ г. ___________________ ____________________

         (дата заполнения)       (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

Сведения о родителях (законных представителях):

Ф.И.О. матери: __________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес места жительства матери: __________________________________________

Ф.И.О. отца: ____________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес места жительства отца: ____________________________________________

     С  Уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,   со  свидетельством  об  аккредитации,  с  образовательной

программой    образовательной    организации    и   другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а):

     "_____" ___________ ____ г. ___________________ ____________________

         (дата заполнения)       (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ____________________________________________________________, даю

согласие  администрации  муниципального  образовательного  учреждения  на

обработку моих персональных данных и данных моего ребенка (сына,  дочери,

опекаемого, приемного ребенка) _________________________________________,

_____________________ года рождения, в том числе с использованием портала

государственных  и муниципальных услуг  Приморского  края по  защищенному

протоколу через сеть Интернет.

     Срок действия  согласия ограничен датой  прекращения образовательных

отношений.

     "_____" ___________ ____ г. ___________________ ____________________

         (дата заполнения)       (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

".

*  при  поступлении  в  10 или  11  класс  несовершеннолетний   заполняет

заявление собственноручно

**  слова  "в  порядке перевода"  указываются  в заявлении  при  переходе

обучающегося из одной образовательной организации в другую

***  при зачислении в 1 класс не заполняется.

       Информацию о зачислении ребенка в учреждение просьба предоставить: