Приложение 4. Форма. Заявление о зачислении в образовательные учреждения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 1 декабря 2016 г. N 1124-па в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к административному регламенту предоставления муниципальной

услуги "Зачисление в муниципальную образовательную организацию"

(с изменениями от 23 января, 9 декабря 2015 г., 1 декабря 2016 г.)

                                                          форма заявления

                                        В образовательное учреждение

                                        дополнительного образования

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

                                        от гр. __________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Проживающей (его) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Тел.: ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка

________________________________, ________________________ года рождения.

        (Ф.И.О. ребенка)            (число, месяц, год)

в образовательное учреждение с __________________________________________

                                            (дата зачисления)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Согласен (на)   на обработку   персональных данных,   представленных

в настоящем заявлении.

Заявитель                           ________ /__________/ ______________/

                                      Дата     Подпись         Ф.И.О.

Примечание: заявление заполняется в дошкольном учреждении.

 /----

 |   | Информацию о зачислении ребенка в учреждение просьба предоставить:

 \---/

 /----

 |   | почтовым отправлением, на адрес, указанный в заявлении;

 \---/

 /---\

 |   | выдать на руки заявителю.

 \---/