Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Большой Камень Приморского края от 11 октября 2017 г. N 1377 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту "Оформление

и выдача разрешений на проезд транспортного

средства, осуществляющего перевозки опасных,

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по

автомобильным дорогам местного значения в

границах городского округа Большой Камень"

(с изменениями от 12 февраля 2015 г., 11 октября 2017 г.)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____________ N _______________

поступило в __________________________

дата ______________ N ________________

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с							по
На количество поездок
Характеристика груза:			Делимый		да					нет
Наименование<*>						Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина(м)	Ширина (м)			Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)					(Ф.И.О.)

<*> B графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).