Приложение 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по автомобильным дорогам местного значения городского округа ЗАТО Большой Камень

Приложение 1

к административному регламенту "Оформление

и выдача разрешений на проезд транспортного

средства, осуществляющего перевозки опасных,

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по

автомобильным дорогам местного значения в

границах городского округа ЗАТО Большой Камень"

                             Разрешение N____

      на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

              по автомобильным дорогам местного значения

                городского округа ЗАТО Большой Камень

     Вид разрешения (разовый, на срок)___________________________________

     Разрешено выполнить_____ поездок в период с__________ по____________

     по маршруту:________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Категория груза_____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Транспортное  средство  (марка,  модель,  номерной  знак   тягача  и

прицепа)_________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

     ____________________________________________________________________

     Параметры транспортного средства:

     полная  масса с грузом___т, в т.ч.: масса тягача____т, масса прицепа

(полуприцепа) ____т

     расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

     нагрузки на оси______________________, т

     габариты: длина____м, ширина____м, высота____м

     Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

     ____________________________________________________________________

     Особые условия движения_____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Разрешение  выдано  администрацией  городского  округа  ЗАТО Большой

Камень

     ____________________________________________________________________

            (должность)

     ___________________________       ____________________________

         (Фамилия, И.О.)           (Подпись)    М.П.

     "___"____________20__г.

     А. С основными  положениями  и  требованиями  Порядка  по  перевозке

крупногабаритных и тяжеловесных грузов   автомобильным   транспортом   по

автомобильным дорогам городского округа ЗАТО  Большой Камень и настоящего

разрешения ознакомились:

     Водитель (и) основного тягача ______________________________

                                   (Фамилия, инициалы, подпись)

     лицо, сопровождающее груз ______________________________________

                                   (Фамилия, инициалы, подпись)

     Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,

который удостоверяет, что  оно соответствует требованиям Правил дорожного

движения.

     ____________________________________________________________________

     (Должность)

     ____________________________________________________________________

          (Фамилия, И.О.)              (Подпись)    М.П.

     "___"_____________20__г.  ;

     Без    пропуска,   выданного  ОГИБДД  ОВД  ЗАТО  Большой  Камень,  и

заполнения пунктов А и Б разрешение не действительно!

     Организации,    согласовавшие   перевозку  (указать  организации,  с

которыми    орган,   выдавший   разрешение,   согласовал   перевозку,   и

рекомендованный режим движения):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. ___________________