Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача

решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения

в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

                           ______________________________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                           органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество - для заявителей,

                           ______________________________________________

                   полное наименование организации - для юридических лиц,

                           ______________________________________________

                                            почтовый индекс, адрес; тел.)

                                  Заявление

                            о переводе помещения

     от _________________________________________________________________

        Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

 документа,  удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона;

     ____________________________________________________________________

     Для   представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество   представителя,  реквизиты  доверенности,  которая  прилагается

к заявлению

_________________________________________________________________________

     для юридического лица указать: наименование, организационно-правовая

     ____________________________________________________________________

     форма,  адрес   места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия,  имя,

отчество  лица, уполномоченного  представлять  интересы     юридического

лица,

_________________________________________________________________________

     с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению

________________________________________________________________________,

     Место нахождения помещения: индекс

_________________________________________________________________________

     (указать  полный  адрес:  улица,  дом, корпус, строение,   квартира,

комната, подъезд, этаж)

     ___________________________________________________________________.

     Прошу     осуществить      перевод _______________________ помещения

                                              (жилого, нежилого)

     в _________________________ помещение,

                (нежилое, жилое)

     принадлежащего на основании _______________________________________,

                                  (указать основание возникновения права)

     _____________________________________________, в целях использования

помещения в качестве ___________________________________________________.

                                    (указать вид использования помещения)

     Для использования  помещения в качестве жилого  (нежилого) требуется

(не требуется) проведение работ _________________________________________

                                                    (ненужное зачеркнуть)

     ____________________________________________________________________

                         (по перепланировке, переустройству, иные работы)

     Указанное   помещение не  используется мною  или иными  гражданами в

качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

      При необходимости проведения перепланировки, и (или) переустройства

переводимого помещения, и (или) иных работ, для обеспечения использования

помещения в качестве жилого (нежилого) помещения обязуюсь:

     - осуществить    ремонтно-строительные    работы  в  соответствии  с

оформленным в установленном порядке проектом;

     - обеспечить   свободный   доступ   к месту   проведения   ремонтно-

строительных  работ должностных  лиц уполномоченных  органов для проверки

хода работ;

     - осуществить    работы   в  установленные   сроки  и с  соблюдением

согласованного режима проведения работ:__________________________________

     ____________________________________________________________________

      (указать срок производства  ремонтно-строительных  работ  с _______

по ________ и режим производства ремонтно-строительных работ с до _______

часов в ____________ дни)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Правоустанавливающие     документы   на    переводимое  помещение

     ____________________________________________________________________

     (указываются  вид и  реквизиты  документа с отметкой - подлинник или

     нотариально заверенная копия)

      __________________________________________________ на _____ листах.

     2. План   переводимого  помещения  с  его    техническим   описанием

     (технический паспорт) на _______ листах.

                            (ненужное зачеркнуть)

     3. Поэтажный план дома на _______ листах.

     4. Подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке  проект

     переустройства и (или) перепланировки на ________ листах.

     5. Доверенность (в случае представительства) на ________ листах.

     6. Иные документы:__________________________________________________

                       (Перечень иных документов при их наличии)

     Подпись лица, подавшего заявление:

     "____"_____________20___г __________ _______________________________

            (дата)              (подпись) (расшифровка подписи заявителя)