Приложение

Приложение

к постановлению администрации городского округа ЗАТО город Фокино

31.05.2012 N 801-па

Приложение N 2

к Административному регламенту

МКУ "Управление образования"

городского округа ЗАТО город Фокино по предоставлению

муниципальной услуги "Прием заявлений,

постановка на учет и зачисление

в образовательные учреждения, реализующие

основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           о постановке на учет и выдаче направления на

          постановку в очередь в муниципальное дошкольное

                      образовательное учреждение

                                   В управление образования/детский сад N

                                   ______________________________________

                                  Муниципального района/городского округа

                                                     (нужное подчеркнуть)

     Прошу поставить на учет и выдать направление на постановку в очередь

в дошкольное образовательное учреждение

                                                         Планируемая дата

Дата заполнения:    Учреждение:    Льготная категория <*>:    Учреждение:

/--------------\   /-----------\   /---------------------\   /----------\

|              |   |           |   |                     |   |          |

\--------------/   \-----------/   \---------------------/   \----------/

Заявитель /указываются данные о регистрации по месту жительства/

Фамилия:                                      Район:

/---------------\                             /-------------------------\

|               |                             |                         |

\---------------/                             \-------------------------/

Имя:                                          Улица:

/---------------\                             /-------------------------\

|               |                             |                         |

\---------------/                             \-------------------------/

Отчество:                           Дом:     Корпус:    Квартира/комната:

/---------------\                  /-----\   /-------\  /---------------\

|               |                  |     |   |       |  |               |

\---------------/                  \-----/   \-------/  \---------------/

Домашний телефон:                             Город/село:

/---------------\                             /-------------------------\

|               |                             |                         |

\---------------/                             \-------------------------/

Мобильный телефон:                            Почтовый индекс:

/---------------\                             /-------------------------\

|               |                             |                         |

\---------------/                             \-------------------------/

Место работы (статус) родителей (законных представителей):

Ребенок (указывается адрес фактического проживания/

Фамилия:                               Место государственной регистрации:

/---------------\                             /-------------------------\

|               |                             |                         |

\---------------/                             \-------------------------/

Имя:                                           Город/село:

/---------------\                             /-------------------------\

|               |                             |                         |

\---------------/                             \-------------------------/

Отчество:                                     Район:

/---------------\                             /-------------------------\

|               |                             |                         |

\---------------/                             \-------------------------/

Дата рождения:                                Улица:

/---------------\                             /-------------------------\

|               |                             |                         |

\---------------/                             \-------------------------/

Наличие свидетельства             Дом:     Корпус:      Квартира/комната:

о рождении:

/---------------\                  /-----\   /-------\  /---------------\

|               |                  |     |   |       |  |               |

\---------------/                  \-----/   \-------/  \---------------/

Peг. N выписки/ дата<*>	Номер очереди в Учреждение на момент подачи заявления <*>	N приказа о зачисле- нии/ дата	Дата поступления в Учреждение	Возраст- ная группа <**>	Примечание

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечислить документы, подтверждающие право на внеочередное или

            первоочередное зачисление ребенка в Учреждение)

Примечания:

Заявление заполняется заявителем, печатными буквами по образцу.

Графы с обозначением <*> заполняются специалистом управления Образования.

Графы с обозначением <**> заполняются руководителем ДОУ.

/--\ Согласен (на) на обработку персональных  данных,  представленных   в

|  | настоящем заявлении. Состав обрабатываемых данных и   осуществляемые

|  | действия подтверждаю прилагаемым  документом   "Согласие   законного

\--/ представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего".

Подписи:

Заявитель

Подписью заверяю, что представленная мной информация верна и точна.

/________________/ _____________

Подпись                Ф.И.О.

Специалист

Подписью заверяю, что мной принято данное заявление.

/________________/ _____________

Подпись                Ф.И.О.

                            СОГЛАСИЕ

                    законного представителя

        на обработку персональных данных несовершеннолетнего

_____________________________________________(ФИО), проживающий по адресу

_________________________________________________________________________

паспорт N ____________________________________________выдан (кем и когда)

_________________________________________________________________________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего______________________

(ФИО) на основании статьи 64 пункта 1 Семейного кодекса РФ.

Настоящим даю свое согласие на обработку РОНО________ района (далее РОНО)

моих персональных данных и персональных данных моего  несовершеннолетнего

ребенка ______________(ФИО) и подтверждаю, что давая такое    согласие, я

действую своей волей и в своем интересе.

     Согласие  распространяется  на  следующую  информацию:  мои фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  день  и  место  рождения,  адрес, телефон,

электронная  почта;  фамилия,  имя, отчество, дата рождения, адрес, номер

свидетельства о рождении моего ребенка.

     Согласие  на обработку персональных данных дается мною исключительно

в  целях  получения  услуги   "Прием,  постановка  на  учет  в дошкольное

образовательное  учреждение",   в  том  числе получения информации о ходе

оказания услуги, в том числе в электронном виде.

     Настоящее    Согласие  предоставляется  на  осуществление  следующих

действий  в  отношении персональных данных ребенка: сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование

(только  в указанных выше целях), распространение (в том числе передача),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых

иных  действий  с  персональными  данными  в  соответствии  с действующим

законодательством.

     Обработка  персональных данных осуществляется "____________________"

следующими способами:

     обработка    персональных    данных    с    использованием   средств

автоматизации,

     обработка    персональных    данных    без    использования  средств

автоматизации (неавтоматизированная обработка).

     При  обработке  персональных  данных  РОНО не ограничен в применении

способов их обработки.

     Настоящим  я  признаю  и  подтверждаю,  что  в  случае необходимости

предоставления  персональных  данных  для достижения указанных выше целей

третьему  лицу,  а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг

в  указанных  целях, передаче РОНО принадлежащих ему функций и полномочий

иному  лицу,  РОНО  вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения

вышеуказанных  действий  информацию обо мне лично таким третьим лицам, их

агентам  и  иным  уполномоченным  ими  лицам, а также предоставлять таким

лицам  соответствующие  документы,  содержащие  такую  информацию.  Также

настоящим  признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным

мною  любым  третьим  лицам,  указанным  выше,  с  учетом соответствующих

изменений,    и   любые  такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку

персональных данных на основании настоящего согласия.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих  указанную выше

информацию,  определяемых  в соответствии с действующим законодательством

Российской  Федерации  и  нормативными документами РОНО, после чего может

быть  отозвано посредством направления мною письменного уведомления Банку

не менее чем за 1 (один) месяц до момента отзыва согласия.

     Данное  Согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что,  давая настоящее согласие, я действую по своей

воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

Дата: _____________________

Подпись:________________________(______________________)