Приложение 2. Форма заявления

Приложение 2

к административному регламенту предоставления муниципальной

услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей

в образовательные учреждения, реализующие основную

образовательную программу дошкольного образования (детские сады)"

                                                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                               В управление образования

                                               администрации Артемовского

                                               городского округа

 Дата                        Льготная          Планируемая дата

 заполнения:    Учреждение:  категория*:       поступления в Учреждение:

/------------\ /----------\ /---------------\ /-------------------------\

|            | |          | |               | |                         |

\------------/ \----------/ \---------------/ \-------------------------/

ЗАЯВИТЕЛЬ

Фамилия:                           Адрес регистрации по месту

                                   жительства:

/-------------------------------\

|                               |  Город/село:

\-------------------------------/ /-------------------------------------\

Имя:                              |                                     |

/-------------------------------\ \-------------------------------------/

|                               |  Улица:

\-------------------------------/ /-------------------------------------\

Отчество:                         |                                     |

/-------------------------------\ \-------------------------------------/

|                               |  Дом:   Корпус:    Квартира/комната:

\-------------------------------/ /----\ /-------\  /-------------------\

Паспортные данные:                |    | |       |  |                   |

/-------------------------------\ \----/ \-------/  \-------------------/

|                               |  Почтовый индекс:

|-------------------------------| /-------------------------------------\

|                               | |                                     |

\-------------------------------/ \-------------------------------------/

Адрес электронной почты (при       Мобильный телефон:

наличии):

/-------------------------------\ /-------------------------------------\

|                               | |                                     |

|-------------------------------| \-------------------------------------/

|                               |  Домашний телефон:

|-------------------------------| /-------------------------------------\

|                               | |                                     |

\-------------------------------/ \-------------------------------------/

Место работы (статус) родителей (законных представителей):

РЕБЕНОК

Фамилия:                           Номер и серия свидетельства о

                                   рождении:

/-------------------------------\ /-------------------------------------\

|                               | |                                     |

\-------------------------------/ |-------------------------------------|

Имя:                              |                                     |

/-------------------------------\ \-------------------------------------/

|                               |  Адрес фактического проживания:

\-------------------------------/

Отчество:                          Город/село:

/-------------------------------\ /-------------------------------------\

|                               | |                                     |

\-------------------------------/ \-------------------------------------/

Дата рождения:                     Улица:

/-------------------------------\ /-------------------------------------\

|                               | |                                     |

\-------------------------------/ \-------------------------------------/