Приложение 4. Форма открепительного удостоверения

Информация об изменениях:

Законом Приморского края от 12 мая 2011 г. N 770-КЗ настоящий Закон дополнен приложением 4, вступающим в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

Приложение 4

к Закону Приморского края

от 05.01.2004 N 97-КЗ

(с изменениями от 12 мая 2011 г.)

                    Форма открепительного удостоверения

__________________________________________________________________________

                         (наименование референдума)

                     ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя и отчество)

________________________________________________________________________,

 (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный (ая) в список участников  референдума  на участке  референдума

N ____________

________________________________________________________________________,

                    (адрес участковой комиссии референдума)1

образованном на территории ______________________________________________

                            (наименование муниципального образования2

_________________________________________________________________________

                      и субъекта Российской Федерации),

получил(а) настоящее  открепительное удостоверение  и имеет право принять

участие в голосовании на участке референдума,  на котором он (она)  будет

находиться в день голосования.

_________________________________________________________________________

   (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии

                                 референдума)

_________________________________________________________________________

                     (наименование комиссии референдума)

                               __________________ _______________________

                                    (подпись)      (фамилия и инициалы)

           МП                   "____" __________________ ____________ г.

                              (дата выдачи открепительного удостоверения)

     Отрывной  талон  изымается  у  участника референдума по предъявлении

открепительного    удостоверения   в  день  голосования  на  референдуме.

Открепительное   удостоверение  изымается  у  участника  референдума  при

проведении повторного голосования.

_________________________________________________________________________

                       (наименование референдума)

_________________________________________________________________________

                            (дата голосования)

                                ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

                   ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N _________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя и отчество)

________________________________________________________________________,

 (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный (ая)  в список участников  референдума  на участке референдума

N ______ _______________________________________________________________,

                    (адрес участковой комиссии референдума)1

образованном на территории ______________________________________________

                           (наименование муниципального образования2

________________________________________________________________________,

и субъекта Российской Федерации)

получил(а) открепительное  удостоверение,  в том числе настоящий отрывной

талон ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии

                                референдума)

_________________________________________________________________________

                    (наименование комиссии референдума)

                         _______________ ________________________________

                             (подпись)            (фамилия и инициалы)

             МП                     "____" __________________ ________ г.

                              (дата выдачи открепительного удостоверения)

______________________________________________________

1 Указываются наименование улицы,  номер дома и  наименование населенного

пункта.

2 В случае,  если участок референдума находится  на территории поселения,

также указывается наименование муниципального района.