Приложение

Приложение

к приказу департамента социальной защиты

населения Приморского края

"Приложение N 4

к Административному регламенту департамента социальной защиты

населения Приморского края предоставления государственной

услуги "Предоставление педагогическим работникам краевых

государственных образовательных учреждений, муниципальных

образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской

местности, рабочих поселках (поселках городского типа), а также

в рабочих поселках (поселках городского типа), существовавших

в соответствии с административно-территориальным делением

по состоянию на 01 января 2004 года на территории Приморского края,

компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления

и освещения", утвержденному приказом департамента социальной

защиты населения Приморского края от 28.06.2012 N 313

Форма заявления

                         Начальнику отдела социальной защиты населения по

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                         зарегистрированного(-ой) по адресу:

                         ________________________________________________

                         телефон: домашний _________, рабочий ___________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

     Прошу   предоставить   мне (моей  семье)   субсидию на оплату жилого

помещения, отопления и освещения

_________________________________________________________________________

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  порядком  назначения  и выплаты субсидий на

оплату жилого помещения, отопления и освещения.

     Подтверждаю,  что с порядком назначения и выплаты субсидий на оплату

жилого   помещения,   отопления   и    освещения,   а   также   условиями

приостановления ознакомлен.

     Обязуюсь  своевременно,  не позднее одного месяца, после наступления

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  начисленных мне субсидий на

оплату жилого помещения, отопления и освещения согласно данному заявлению

сообщить  о  них  в  отдел социальной защиты населения (изменение состава

семьи, доходов, гражданства и т.п.)

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  сумму  излишне  выплаченных

(предоставленных)  мне (моей семье) субсидий на оплату жилого  помещения,

отопления   и освещения   в случае не предоставления мной в установленный

срок сведений о  наступлении обстоятельств, влекущих изменение их размера

или отмены.

     Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в

настоящем  заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отдел социальной

защиты населения в трехдневный срок.

     Назначенные  мне  (моей  семье)  по  данному  заявлению  субсидий на

оплату жилого помещения, отопления и освещения прошу перечислять<1>:

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению на _________ листах прилагаю копии документов

в количестве ______ шт., подлинники документов в количестве _________ шт.

согласно прилагаемой описи на 1 л.

     Расписку-уведомление получил.

     Подпись заявителя ______________ Ф.И.О. "________" _________ 20__ г.

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

     Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ___________________

     Адрес места жительства (пребывания) ________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ____________________

     Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Документы   для назначения   компенсации   расходов на оплату жилого

помещения, отопления и освещения в количестве "___" штук принял

     "___" _______ 20__ г.          __________ _______________________<2>

                                     (подпись)    (Ф.И.О. специалиста

                                                    отделения приема)

     Наличие документов проверил<3> ___________ _________________________

                                    (подпись)      (Ф.И.О., должность

                                              работника отделения приема)

     Наличие документов проверил<4>  ___________ ________________________

                                    (подпись)      (Ф.И.О., должность

                                              работника отделения приема)

     Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N _______

_______________ 20__ г.<5>

________________________

     1  -  указать  номер почтового отделения или наименование кредитного

учреждения и номер лицевого счета

     2  - заполняется специалистом отдела социальной защиты населения при

приеме заявления

     3  -  заполняется  специалистом  территориального  отдела социальной

защиты населения при приеме заявления

     4  -  заполняется  специалистом  территориального  отдела социальной

защиты населения при приеме заявления

     5  -  заполняется  специалистом  территориального  отдела социальной

защиты населения при приеме заявления