Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1

к административному регламенту исполнения муниципальной услуги

"Признание граждан малоимущими в целях предоставления

им жилых помещений по договорам социального найма"

                                          Форма утверждена постановлением

                                          администрации Артемовского

                                          городского округа

                                          от 20.05.2009 N 562-па

                                    Главе Артемовского городского округа

                                    Новикову В.М.

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения________________________

                                    место рождения_______________________

                                    Паспорт: серия_____ N________________

                                    кем выдан____________________________

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                    _____________________________________

                                    Телефон______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  признать  меня  (и  членов моей  семьи)  малоимущим  (и)  в  целях

постановки  на   учет  в  качестве  нуждающихся  в  предоставлении  жилых

помещений по договорам социального найма.

Сведения о составе семьи:

1._______________________________________________________________________

             (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                     дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

2. ______________________________________________________________________

             (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                      дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

3. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                        дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

4. ______________________________________________________________________

             (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                     дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

       (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

5. ______________________________________________________________________

           (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                     дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

       (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. ______________________________________________________________________

              (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                     дата рождения, место рождения)

________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

7. ______________________________________________________________________

             (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О.,

                     дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                          СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

Сообщаю, что за один последний календарный год (с _______________________

по__________________________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные  алименты  в

сумме___________________________ руб. __________________________ коп.

Удерживаемые по _________________________________________________________

                (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу

________________________________________ которого производятся удержания)

                      СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения:

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

2. Земельные участки:

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3. Транспортные средства:

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     Иных  доходов  и  другого имущества  семья  не  имеет.  Правильность

сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я   и   члены   моей   семьи   предупреждены   об   ответственности,

предусмотренной   законодательством,  за   предоставление   недостоверных

сведений. Даем согласие на проведение проверки предоставленных сведений.

     С  перечнем  видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при

отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет  нуждающихся  в

жилом помещении, ознакомлены.

     Дата _________________________Подпись заявителя ____________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)______________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

           Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены

     ____________________________________________________________________

                     (подпись специалиста администрации)

Ответственный исполнитель________________________________________________