Приложение 2. Форма акта проверки предоставленных заявителем сведений

Приложение 2

к административному регламенту исполнения муниципальной

услуги "Признание граждан малоимущими в целях предоставления

им жилых помещений по договорам социального найма"

                                           Форма утверждена

                                           постановлением администрации

                                           Артемовского городского округа

                                           от 20.05.2009 N 562-па

                                  АКТ

              проверки предоставленных заявителем сведений

     Документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

                        СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

N п/п	Виды полученного дохода	Кем полу- чен доход	Сумма дохода представле- нная заявителем (руб,коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход	Сумма дохода по результа- ту	Резуль- тат провер- ки
1	2	3	4	5	6	7
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательс- кой деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

               СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ (ГРАЖДАНИНА)

     1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения:

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	Сумма дохода по результату	Результат проверки

     2. Земельные участки:

N п/п	Местонахождени- е, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	Сумма дохода по результату	Результат проверки

     3. Транспортные средства:

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	Сумма дохода по результату	Результат проверки

      4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	Сумма дохода по результату	Результат проверки

     Должностные лица, осуществившие проверку:

     Начальник отдела по управлению средствами

     господдержки ликвидируемых шахт

     администрации Артемовского городского округа

     __________________________________

     Ответственный исполнитель

     (специалист отдела по управлению средствами

     господдержки ликвидируемых шахт

     администрации Артемовского городского округа) ______________________