Приложение 1

Приложение 1

к решению Думы Артемовского городского округа

от 15.11.2012 N 24

Приложение 1

к Положению об организации деятельности депутата

Думы Артемовского городского округа

Председателю Думы Артемовского городского округа ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                   СПРАВКА

          о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

           характера депутата Думы Артемовского городского округа

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Сообщаю  сведения  о  своих  доходах  за   отчетный  период  с  1  января

____г.  по  31  декабря  ____г., об имуществе, принадлежащем мне на праве

собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных бумагах, об обязательствах

имущественного  характера  по  состоянию  на  конец отчетного периода (на

отчетную дату):

                 Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

     <1>  - Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     <2>  -  Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

                      Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собствен- ности <1>	Местонахож- дение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

--------------------------------

     <1> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

     для  совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О. или

наименование), в собственности которых находится имущество;

     для    долевой    собственности    указывается  доля  депутата  Думы

Артемовского городского округа, который представляет сведения.

     <2>    -   Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

     <1> - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);

     для  совместной  собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О. или

наименование), в собственности которых находится имущество;

     для    долевой    собственности    указывается  доля  депутата  Думы

Артемовского городского округа, который представляет сведения.

            Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ

              НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

--------------------------------

     <1>   -  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

     <2>  -  Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для  счетов  в  иностранной  валюте остаток указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

                  Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организацион- но-правовая форма организации <1>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2

--------------------------------

     <1>  -  Указываются  полное или сокращенное официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2>    -    Уставный   капитал  указывается  согласно  учредительным

документам  организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для уставных

капиталов,  выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <3>  -  Доля  участия  выражается в процентах от уставного капитала.

Для   акционерных  обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и

количество акций.

     <4>    -    Указываются    основание    приобретения   доли  участия

(учредительный    договор,    приватизация,    покупка,   мена,  дарение,

наследование  и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

     Итого  по  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная декларированная

стоимость  ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), _____.

--------------------------------

     <1>  -  Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <2>  -  Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя

из  стоимости  их  приобретения  (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

                  Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ

                         ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Местонахо- ждение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2

--------------------------------

     <1> - Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2>  -  Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

     <3>    -    Указываются    вид  пользования  (аренда,  безвозмездное

пользование и другие) и сроки пользования.

     <4>   -  Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникнове- ния <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязатель- ства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__"__________ ____ г. __________________________________________________

            (подпись депутата Думы Артемовского городского округа)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

     <1>  -  Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> - Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3>   -  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или

должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес.

     <4>  -  Указываются  основание возникновения обязательства (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5>    -   Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6>    -    Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства,

заложенное  в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.