Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Большой Камень Приморского края от 16 февраля 2015 г. N 187 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на установку рекламных конструкций
и аннулирование таких разрешений"
(с изменениями от 16 февраля 2015 г.)

                                       В управление имущественных

                                       отношений администрации городского

                                       округа   Большой Камень

                                       От ______________________________

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                       (полное наименование заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                     НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ

                             РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции ______________

_________________________________________________________________________

   (щит отдельно стоящий, конструкция на фасаде здания, на сооружении,

                штендер, транспарант-перетяжка и т.д.)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер рекламно-информационного поля: ______________ x _______________ м.

                                            (высота) х (ширина)

Количество полей: _________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

Реквизиты заявителя:

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс: __________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя (Ф.И.О., должность): _________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, телефон представителя заявителя: _____________________

_________________________________________________________________________

Приложение  (наличие  приложенных  документов  проверяется  и  отмечается

специалистом управления):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя

_________________________ __________________/___________________________/

       (должность)            (подпись)         (расшифровка подписи)

м.п.