Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Приморского края

Приложение 1

к Закону Приморского края от 20.12.2012 N 150-КЗ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

        в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования         

                 по отзыву Губернатора Приморского края

   /--------------------------------------------------------------------\

   |Номер и дата регистрационного |Дата окончания срока сбора подписей в|

   |  свидетельства, выданного    | поддержку инициативы голосования по |

   |     инициативной группе      | отзыву Губернатора Приморского края |

   |------------------------------+-------------------------------------|

   |                              |                                     |

   \--------------------------------------------------------------------/

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  инициативы  проведения

   голосования по отзыву

Губернатора

Приморского

края ____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество Губернатора Приморского края)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополните- льно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

Подписной лист

удостоверяю: ____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                                 серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

   или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

_________________________________________________________________________

        выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

    подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора

Приморского края N                                           _________