Приложение. Форма заявления об отказе от получения универсальной электронной карты

Форма

Приложение

к Порядку доставки универсальных электронных карт,

утвержденному постановлением Администрации Приморского края

от 21 декабря 2012 года

                              Заявление

         об отказе от получения универсальной электронной карты          

     Кому: Руководителю__________________________________________________

     наименование уполномоченной организации ____________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     от_________________________, (фамилия, имя, (если имеется) отчество)

     дата рождения "______"___________________ __________г., проживающего

     (зарегистрированного) по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс и адрес места жительства (регистрации)

     документ, удостоверяющий личность заявителя серия______ N_____,

     дата выдачи "___" _______ ____г.,

     кем выдан _________________________________________

                                                /-----------------------\

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ N |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                \-----------------------/

     Я, _________________________________________________, отказываюсь от

получения  изготовленной  на  мое  имя  универсальной  электронной  карты

с номером________________________________________________________________

                                    номер универсальной электронной карты

     Дата                                           личная подпись

     Представитель

     уполномоченной организации

     ___________________________

     (должность)

     ___________________________

     (фамилия, имя, отчество)

     _______________________

     (подпись)

     Форма  разработана   департаментом  связи  и  массовых  коммуникаций

Приморского края